کوکسیدیوئیدومایکوزیس: زیستگاه، پاتوژنز تشخیص و درمان

فهرست مطالب نمایش

مقدمه‌ای بر کوکسیدیوئیدومایکوزیس (Coccidioidomycosis)

کوکسیدیوئیدومایکوزیس یک عفونت سیستمیک است که در اثر استنشاق اسپورهای کوکسیدیوئیدس ایمیتیس یا کوکسیدیوئید پوزاداسی ایجاد می‌شود.
هم بر انسان و هم بر حیوانات تأثیر می‌گذارد.
همچنین به عنوان تب دره یا کوکسی یا تب کالیفرنیا یا روماتیسم صحرا یا تب دره سن خواکین شناخته می‌شود.
هاگ‌های عوامل ایجاد کننده معمولاً در خاک مناطق بومی یافت می‌شوند، جایی که در هوا پخش می‌شوند.
معمولاً در مناطق باغبانی، ساختمان سازی، کشاورزی و مناطق بادخیز رخ می‌دهد.مناطق بومی تحت تأثیر مناطق خشک ایالات متحده در آریزونا، کالیفرنیا، نوادا، نیومکزیکو، تگزاس، یوتا و شمال مکزیک هستند.

عوامل ایجاد کننده کوکسیدیوئیدومایکوزیس

کوکسیدیوئیدومایکوزیس توسط قارچ‌های دو شکل کوکسیدیوئیدها ایجاد می‌شود.
کوکسیدیوئیدها سرده ای از قارچ‌های دو شکلی هستند که به صورت میسلیوم یا کروی شکل غیرجنسی وجود دارند و فاقد فرم جنسی و ساختار تولید مثل هستند.
coccidioidها شامل دو گونه C. immitis و Coccidioides posadasii می‌باشند.
آنها به عنوان عامل کوکسیدیوئیدومایکوزیس در نواحی مختلف در مناطق آندمیک شناخته شده‌اند.
دو گونه کوکسیدیوئیدها از نظر فنوتیپی یکسان هستند و فقط با روش‌های مولکولی و نه بالینی قابل شناسایی و تمایز هستند.
کوکسیدیوئیدها اسپورهای عفونی به نام آرتروکونیدیا تولید می‌کنند. آرتروکونیدیا در طی استنشاق در ریه‌ها رسوب می‌کند. سپس جوانه زده و به شکل کروی در ریه‌ها و بافت‌ها رشد می‌کنند.کروی‌ها با اندوسپورهای ریز در حدود 2um-5um پر شده‌اند که به داخل بافت‌ها نفوذ کرده و اندوسپورهایی را آزاد می‌کنند که باعث بیماری شدید می‌شود.

پاتوژنز کوکسیدیوئیدومایکوزیس

عوامل خطر عفونت کوکسیدیوئیدومایکوزیس

افرادی که در مناطق بومی که قارچ Coccidioides در آن وجود دارد زندگی می‌کنند یا سفر می‌کنند در معرض خطر عفونت هستند.
طوفان‌های گردوغبار حامل هاگ‌های قارچی خاک‌های آلوده؛ مانند مزارع یا کارگاه‌های ساختمانی، خطرات قرارگرفتن در معرض و ایجاد عفونت را افزایش می‌دهد.

افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند در معرض افزایش خطر ابتلا به این بیماری شدید یا منتشر هستند. این افراد شامل موارد زیر می‌باشد:

بیماران HIV/AIDS
بیماران خودایمنی و بیماران مبتلا به بیماری روماتوئید که داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی مصرف می‌کنند
گیرندگان پیوند عضو
بیماران دیابتی
زنان حامله

عوامل بیماری‌زایی عوامل ایجاد کننده

چسبیدن و اتصال

در طول رشد میسلیوم و تشکیل سپتاها، فرایندهای اتولیز و نازک شدن هاگ‌ها باعث می‌شود که سلول‌هایی به شکل نواری باقی بمانند که توانایی چسبیدن به سلول‌ها و بافت‌های اپیتلیال را دارند.
آرتروکونیدیاهای سبک وزن و با زنجیره آزاد به آنها اجازه می‌دهد تا به راحتی در هوا منتقل شوند و به سطوح بچسبند و توسط میزبان استنشاق شوند.

تخصص و بازسازی

آرتروکونیدیا زمانی که در سلول‌های میزبان از لایه بیرونی اسپور خارج می‌شود و کروی‌ها را تشکیل می‌دهند، بازسازی می‌شوند.
کروی‌هایی که از طریق تشکیل سپتوهای داخلی به صورت داخلی تقسیم می‌شوند، کروی‌ها را به بخش‌هایی تقسیم می‌کنند و هر بخش حاوی چندین آندوسپور کوچک است.
یک کروی کاملاً آغشته به اندوسپورها، آندوسپورها را به درون سلول‌های اپیتلیال، کیسه‌های آلوئولی و ماکروفاژهای آلوئولی رها می‌کند.
ماکروفاژهای آلوئولی آندوسپورهایی را انتخاب می‌کنند که به دلیل تجمع نوتروفیل‌ها و ائوزینوفیل‌ها، واکنش التهابی حاد ایجاد می‌کنند (به عنوان پاسخ میزبان به اندوسپورها). آندوسپورها می‌توانند بیشتر در داخل سلول‌ها و بافت‌ها تکثیر شوند و با رشد میسلیوم در بافت‌ها پخش شوند.

تنوع آنتی‌ژنیک

کوکسیدیودها دو آنتی ژن به نام کوکسیدیودین و اسفرولین تولید می‌کنند. کوکسیدیودین از کشت‌های میسلیوم کوکسیدیودها استخراج می‌شود و آنتی ژن اسفرولین از کشت‌های براث (محیط کشت مایع) تولید می‌شود.
آنها به پاسخ‌های ایمنی قارچ‌ها کمک می‌کنند.

ویژگی‌های بالینی کوکسیدیوئیدومایکوزیس

از نظر بالینی، بیش از 60 درصد عفونت‌ها بدون علامت هستند. اکثر آنها شبیه عفونت‌های پنومونی باکتریایی هستند.
علائم حداقل 21 روز پس از عفونت با علائم تب، سرفه، تنگی نفس و درد قفسه سینه ظاهر می‌شود. سردرد، کاهش وزن و بثورات پوستی شایع هستند که راش‌ها به صورت ضعیف، ماکولوپاپولار، گذرا و معمولاً در طول عفونت اولیه ظاهر می‌شوند.
سردرد، کاهش وزن و بثورات پوستی اغلب دیده می‌شود. بثورات ضعیف، ماکولوپاپولار، گذرا، و در اوایل بیماری رخ می‌دهد، اما اغلب قابل تشخیص نیست.
در زنان، توده‌های قرمز، دردناک و حساس به نام اریتم ندوزوم یا اریتم مولتی فرم در پاها درست زیر زانو ایجاد می‌شوند. بیشتر در قسمت جلوی پاها زیر زانو قرار دارد و با آرترالژی‌های مهاجرتی همراه است، نوعی درد که از مفاصل به سایر قسمت‌های بدن سرایت می‌کند. این علائم در مجموع به عنوان روماتیسم بیابانی شناخته می‌شوند.
کاویتاسیون ریه در کودکان شایع است؛ اما در بزرگسالان کمتر دیده می‌شود. این یک عفونت ریوی ندول‌ها و حفره‌ها (کاویتی‌ها) است که اغلب در مراحل اولیه عفونت بروز می‌کند.
حفره‌ها منفرد و محیطی با دیواره نازک و اغلب منفرد هستند و با گذشت زمان یک دیواره نازک متمایز ایجاد می‌شود.

برخی از تظاهرات بالینی عمده کوکسیدیوئیدومیکوز عبارت‌اند از:

التهاب حاد و مزمن که با تولید نوتروفیل‌ها و ائوزینوفیل‌ها در پاسخ به قرار گرفتن در معرض آندوسپور در کیسه‌های آلوئولی و بافت‌های ریه همراه است. نوتروفیل‌ها و ائوزینوفیل‌ها به محلی که کروی‌ها پاره می‌شوند و اندوسپور آزاد می‌کنند جذب می‌شوند.
عفونت گرانولوماتوز مزمن زمانی اتفاق می‌افتد که کروی‌های بالغ پاره نمی‌شوند، که نشانه‌ای از کنترل کوکسیدیودها است.
کوکسیدیوئیدومیکوز پیش‌رونده ریوی که معمولاً مزمن با تکثیر و بزرگ شدن گره‌ها یا / و حفره‌ها است.
کوکسیدیوئیدومیکوز منتشر که ناتوان کننده و تهدید کننده زندگی است. معمولاً مردان را تحت تأثیر قرار می‌دهد تا زنان؛ البته به جز زنان باردار. مردانی که بیشتر تحت تأثیر قرار می‌گیرند، افراد مسن، کسانی که مشکلات زمینه‌ای دارند و بیماران HIV/AIDS هستند. عمدتاً توسط immitis ایجاد می‌شود که دارای پروتئین‌های متصل به استروژن است و سطوح بالای استرادیول و پروژسترون رشد آن را تحریک می‌کند.
مننژیت Coccidioides که یک عفونت منتشر است و معمولاً بر سیستم عصبی مرکزی و مغز بیماران مبتلا به ایدز تأثیر می‌گذارد.

تشخیص کوکسیدیوئیدومایکوزیس

تشخیص بالینی کوکسیدیودیمیکوزیس

معاینه فیزیکی و شرح حال بیماران از طریق اشعه ایکس قفسه سینه که نشان دهنده ارتشاح یک طرفه، تثبیت لوبار، انفیلترات ندولر، کاویتاسیون و آدنوپاتی هیلار و پری تراشه یا لنفادنوپاتی مدیاستن برای خارج قفسه سینه است.

تشخیص آزمایشگاهی کوکسیدیومیکوزیس

نمونه: خلط، مایع جنب، مایع مغزی نخاعی، ترشحات ضایعه، بیوپسی

آزمایش میکروسکوپی

استفاده از رنگ‌های KOH Wet mount و calcofluor برای مشاهده کروی‌هایی که معمولاً 20 تا 80 میکرومتر قطر، دیواره‌های ضخیم و اندوسپورهای کوچک 2 تا 4 um دارند استفاده می‌شوند.

آزمون محیط کشت

کشت کوکسیدیوئیدها در محیط‌های قارچی و/یا باکتریایی، کلنی‌های پنبه‌ای سفید تا برنزه را در عرض 7-5 روز تولید می‌کند.
در آگار Sabouraud (سابورو)، کلنی‌ها دارای هیف‌هایی با زنجیره‌های آرتروکونیدیا هستند که به طور مستقل سلول‌های هیف را تشکیل می‌دهند.
محیط‌های باکتریایی را می‌توان با یا بدون آنتی‌بیوتیک‌های ضد باکتری و سیکلوهگزیماید برای مهار باکتری‌های آلوده یا کپک‌های ساپروفیت به ترتیب تهیه کرد. ازآنجایی‌که آرتروکونیدیاها بسیار عفونی هستند، کشت‌های مشکوک فقط در یک کابینت ایمن از لحاظ زیستی مورد بررسی قرار می‌گیرند.
می‌توان از یک محیط پیچیده برای کشت و تولید کروی این قارچ‌ها استفاده کرد.

تشخیص بافت شناسی

از نمونه‌های خلط یا بافت برای تشخیص کروی‌های قارچ ضخیم با دیواره‌ی دوتایی شکست‌پذیر با قطر 80 میکرومتر استفاده می‌شود.

تست سرولوژیکی

شمارش کامل خون و تمایز برای نشان دادن ائوزینوفیلی یا نشانگرهای التهابی مانند سرعت رسوب گلبول قرمز (ESR) یا CRPE.
آزمایش آنتی بادی‌های ضد کوکسیدیودیدال، IgG و IgM برای تأیید
ایمونواسی آنزیمی برای تشخیص آنتی بادی علیه بیماری یا وجود آنتی ژن‌های کوکسیدیوودیو
ایمونودیفیوژن برای تشخیص آنتی بادی‌های IgM و IgG علیه کوکسیدیوئیدومایکوزیس
تست تثبیت مکمل برای IgG برای تخمین شدت بیماری؛ با تیترهای بالا نشان‌دهنده بیماری شدید و تیترهای پایین، نشانه بیماری کمتر شدید یا کاهش شدت بیماری است. کمپلمان فیکساسیون همچنین وجود آنتی بادی‌های تثبیت کننده کمپلمان را در CSF تشخیص می‌دهد که یک تشخیص مهم برای مننژیت کوکسیدیال است.
تست آنتی ژن ادرار در موارد نقص ایمنی استفاده می‌شود. بیماران مبتلا به اشکال شدید بیماری شامل پنومونی و بیماری منتشر.
حساسیت پوستی تأخیری، برای مطالعات اپیدمیولوژیک در مناطق آندمیک، عمدتاً برای تشخیص حساسیت مفرط به کوکسیدیوئیدین یا اسفرولین که طی 10 تا 21 روز پس از عفونت‌های حاد در بیماران دارای ایمنی کافی ایجاد می‌شود، استفاده می‌شود. با این حال، اسفرولین در بیماری پیش‌رونده وجود ندارد.

تست پوست

تست پوستی کوکسیدیوز بین 24 تا 48 ساعت پس از اینکه پوست به حداکثر استقامت (قطر 5 میلی متر) پس از تزریق جلدی 0.1 میلی لیتر دارای رقت استاندارد رسید.

تشخیص مولکولی

کاوش cDNA به سرعت رشد قارچ را شناسایی می‌کند.
واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) برای آزمایش DNA قارچ از نمونه‌های دستگاه تنفسی تحتانی استفاده می‌شود.

درمان کوکسیدیومیکوزیس

بیماری خفیف تا متوسط را می‌توان با فلوکونازول یا ایتراکونازول درمان کرد
بیماری شدید با آمفوتریسین B درمان می‌شود
در مناطق کم بومی که خطرات کمتری دارد، بیماران با فلوکونازول که سمیت کمتری دارد درمان می‌شوند.
عفونت‌های خارج ریوی غیرمننژی خفیف تا متوسط با فلوکونازول یا ایتراکونازول خوراکی درمان می‌شوند. وریکونازول را می‌توان به صورت خوراکی یا داخل وریدی یا با پوزاکونازول خوراکی درمان کرد.
بیماران HIV/AIDS مبتلا به عفونت‌های مرتبط با کوکسیدیوئیدومایکوزیس از درمان مداوم فلوکونازول یا ایتراکونازول استفاده می‌کنند در حالی که تعداد سلول‌های CD4 را برای باقی ماندن در حدود بیش از 250/mcL تحت نظر دارند.
کوکسیدیوئیدومیکوز مننژال با تجویز طولانی مدت فلوکونازول خوراکی درمان می‌شود.
برداشتن استخوان درگیر با جراحی برای درمان استئومیلیت
برداشتن حفره‌های ریوی که باعث هموپتیزی می‌شوند زمانی که بیماری زود تشخیص داده شود برای برداشتن حفره و بستن نشت‌های ریوی ممکن است ضروری باشد.

پیشگیری و کنترل کوکسیدیومیکوزیس

نظارت دقیق بر گروه‌های در معرض خطر ابتلا به کوکسیدیوئیدومیکوز فرصت طلب
برخی از اقدامات کنترل را می‌توان با کاهش گردوغبار، سنگ‌فرش جاده‌ها و فرودگاه‌ها، کاشت چمن یا محصولات کشاورزی و استفاده از اسپری‌های روغن عملی نمود.

همچنین بخوانید: