نام‌های دیگر
پورفیری ناشی از کمبود ALA دهیدراتاز
خلاصه
پورفیری ناشی از کمبود آمینولوولینیک اسید دهیدراتاز یا پورفیری ALAD یک بیماری ژنتیکی متابولیک بسیار نادر است. این بیماری با کمبود کامل آنزیم دلتا آمینولولینیک اسید (ALA) دهیدراتاز مشخص میشود. کمبود این آنزیم منجر به تجمع پیش ساز پورفیرین ALA میشود که به منجر به علائم مختلفی میشود. علائم از فردی به فرد دیگر متفاوت است، اما معمولاً از سیستم عصبی و گوارشی ناشی میشود. این بیماری به صورت یک اختلال اتوزومال مغلوب به ارث می رسد.
مقدمه‌ای بر پورفیری ناشی از کمبود آمینولوولینیک اسید دهیدراتاز
پورفیریا از کلمه‌ی یونانی “پورفیرا” گرفته شده است که به خاطر رنگ ارغوانی مایل به قرمز ادرار به دلیل تجمع پورفیرین ها است. پورفیری ناشی از کمبود دهیدراتاز دلتا آمینولولینیک اسید (ALA)، یک نوع پورفیری حاد نادر است که شامل آنزیم ALA دهیدراتاز است. ALA دهیدراتاز، دومین آنزیم در مسیر سنتز هِم بعد از ALA سنتاز بوده و هِم نیز جزء اساسی خون است.
ADP یک اختلال اتوزومال مغلوب است و نادرترین پورفیری ارثی است. این بیماری برای اولین بار توسط M.Doss در آلمان شناسایی شد و به این دلیل این بیماری به نام پورفیری Doss نیز شناخته میشود. به آن پلمبوپورفیری(plumboporphyria) نیز می‌گویند زیرا یافته های بالینی ADP، شبیه مسمومیت با سرب است.
پورفیری‌ها به طور کلی به دو گروه طبقه بندی می‌شوند: انواع “کبدی” و “اریتروپویتیک”. پورفیرین‌ها و مواد مرتبط با آن در انواع کبدی به مقدار زیاد از کبد و در انواع اریتروپوئیتیک بیشتر از مغز استخوان منشاء می‌گیرند. پورفیری ALAD شکل کبدی پورفیری است.
ADP یکی از چهار پورفیری حاد کبدی است و با واکنش‌های مختلف گوارشی خارج کبدی، عصبی-روانی و قلبی عروقی مشخص می شود. همچنین میتواند دارای یک جزء اریتروپوئیتیک قابل توجه باشد که موجب ایجاد علائم پوستی در اوایل دوران کودکی شده و با سیروز کبدی کلستاتیک و نارسایی پیشرونده کبدی، پیچیده شود.
علائم و نشانه ها
شروع، شدت و نوع علائم در افراد مبتلا به نوع خاصی از پورفیری میتواند بسیار متفاوت باشد. این تغییر ممکن است به میزان فعالیت آنزیم باقیمانده در هر فرد بستگی داشته باشد. افرادی که کمبود آنزیم قابل توجهی دارند ممکن است علائم شدیدتری داشته باشند و حمله‌ی بیماری در آنها زودتر رخ دهد. افراد مبتلا به کمبود نسبی علائم خفیف تری خواهند داشت و در برخی از افراد هیچ علامتی دیده نمی‌شود.
به این نکته باید توجه کرد که افراد مبتلا ممکن است همه‌ی علائمی را که به آنها اشاره شده است نداشته باشند. افراد مبتلا باید در مورد علائم مرتبط و پیش آگهی کلی با تیم پزشکی خود صحبت کنند.
افراد مبتلا به پورفیری ALAD ممکن است در صورت شدید بودن علائم، حملاتی داشته باشند که به آن حملات عصبی و یا حاد می گویند. حمله ممکن است چند هفته طول بکشد. در طول حمله، افراد مبتلا ممکن است گرفتگی شدید شکمی یا درد همراه با استفراغ و یبوست تجربه کنند. در دوران شیرخوارگی، ناهنجاری‌های دستگاه گوارش ممکن است باعث شود که کودک رشد نکند و آن طور که انتظار می‌رود وزن اضافه نکند.
چندین علامت عصبی دیگر می تواند در طول یک حمله حاد به دلیل مشکلات اعصاب خارج از سیستم عصبی مرکزی (نوروپاتی محیطی) رخ دهد که منجر به بی حسی یا گزگز در دست‌ها و پاها، درد سوختگی، حساسیت به لمس و عدم هماهنگی شود. در موارد شدید، اعصاب حرکتی درگیر می‌شوند و در نتیجه توانایی استفاده از عضلات ارادی از بین می‌روند یا ناقص می‌شوند. پورفیری ALAD همچنین میتواند با تغییرات روانی در طول یک حمله حاد همراه باشد. در موارد شدید، سایکوز نیز گزارش شده است.
علائم دیگری که در طول حملات حاد رخ می‌دهد شامل ضربان قلب سریع (tachycardia)، فشار خون بالا (hypertension)، تشنج و اختلال تنفسی (respiratory) است.
علت های بیماری
پورفیری ALAD در اثر جهش در ژن ALAD ایجاد میشود و این بیماری به عنوان یک اختلال اتوزومال مغلوب به ارث می‌رسد. این بدان معناست که هر دو نسخه از ژن ALAD دارای جهش هستند. بیماری‌های ژنتیکی با ترکیب ژن‌های یک صفت خاص که روی کروموزوم‌های دریافت‌شده از پدر و مادر هستند، تعیین می‌شوند.
اختلالات ژنتیکی مغلوب زمانی اتفاق می‌افتد که فردی دو نسخه از یک ژن غیرطبیعی را برای یک صفت به ارث می‌برد، یکی از هر کدام از والدین. اگر فردی یک ژن طبیعی و یک ژن بیماری را به ارث ببرد، فرد ناقل بیماری خواهد بود اما معمولاً علائمی از خود نشان نمی‌دهد. خطر این که دو والدین ناقل هر دو ژن تغییر یافته را منتقل کنند و فرزندی مبتلا داشته باشند در هر بارداری 25 درصد است. خطر داشتن فرزندی که مانند والدین ناقل است در هر بارداری 50 درصد است. شانس دریافت ژن های طبیعی از هر دو والدین برای کودک 25 درصد است. این خطر برای مردان و زنان یکسان است.
والدینی که از خویشاوندان نزدیک هستند (فامیلی) شانس بیشتری نسبت به والدین غیر خویشاوند در داشتن هر دو ژن غیرطبیعی مشابه دارند، که این خطر بچه دار شدن با اختلال ژنتیکی مغلوب را در آن ها افزایش می دهد.
ژن ALAD حاوی دستورالعمل‌هایی برای ایجاد آنزیم آمینولولینات دهیدراتاز (ALAD) است که برای تولید هِم ضروری است. هِم بخشی از هموگلوبین است که قسمت حامل اکسیژن گلبول های قرمز است. هِم عمدتاً در مغز استخوان و کبد تولید میشود. هشت آنزیم مختلف برای ایجاد هِم نیاز است.
جهش‌های ژن ALAD منجر به کمبود پورفوبیلینوژن در بدن میشود، همراه با تجمع ALA، که باعث علائم مرتبط با پورفیری ALAD میشود.
محرک‌های مختلفی شناسایی شده‌اند که می‌توانند حمله حاد را در افراد مبتلا به پورفیری ALAD تسریع کنند. این محرک‌ها عبارتند از الکل، داروهای خاص، استرس فیزیکی و روانی، عفونت، روزه داری (کاهش دریافت کالری) و کم آبی بدن. استفاده از استروژن یا پروژسترون نیز مشکوک به ایجاد یک حمله حاد است.
همه گیرشناسی
پورفیری ALA دهیدراتاز یک پورفیری بسیار نادر است و تاکنون تنها 8 مورد از آن تشخیص داده شده است. از این 8 مورد، 2 مورد از آنها در بدو تولد شناسایی شدند، یکی از آنها در سن 7 سالگی، چهار بیمار در سن 12-15 سالگی و یک بیمار در بلژیک در سن 63 سالگی تشخیص داده شد که علائمی در هنگام ابتلا به نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو داشت (polycythemia vera). تمام موارد شناخته شده تا کنون مرد هستند.
تشخیص
تشخیص پورفیری ALAD بر اساس شناسایی علائم مشخص شده، شرح حال دقیق بیمار، و ارزیابی بالینی کامل و آزمایش‌های تخصصی که میتواند اسید دلتا آمینو لوولینیک را در ادرار تشخیص دهد، انجام میشود.
آزمایش ژنتیک مولکولی میتواند تشخیص پورفیری ALAD را با شناسایی جهش ژنتیکی مشخصی که باعث این اختلال میشود تأیید کند.
پیش آگهی
فقط دو بیمار مورد پیگیری کامل بوده‌اند. یکی از آنها یک نوزاد سوئدی بود که در نهایت به پیوند کبد نیاز داشت اما 3 سال پس از پیوند در 9 سالگی درگذشت. دیگری یک مرد بلژیکی بود که در 63 سالگی تشخیص داده شد. او به یک اختلال میلوپرولیفراتیو (پلی سیتمی ورا) مبتلا شد و در نهایت به بدخیمی خونی خود تسلیم شد، نه پورفیری.
درمان / مدیریت
حملات حاد با حذف عوامل متخلف که می‌توانند حملات را تسریع کند و مراقبت برای تهوع، استفراغ، درد، تشنج و عدم تعادل الکترولیتی مدیریت می‌شوند. عوامل خطرناک میتواند شامل الکل، داروهای ضد بارداری خوراکی، آنتی بیوتیک‌ها (مانند نیتروفورانتوئین، ریفامپین، تری متوپریم-سولفامتوکسازول)، داروهای ضد تشنج (مانند توپیرامات، فنی توئین، فنوباربیتال، اتوسوکسیماید، والپروئیک اسید) و بسیاری از داروهای دیگر باشد.
لیستی از داروها در بنیاد آمریکایی پورفیریا و وبسایت شبکه پورفیری اروپایی موجود است. هنگامی که حمله حاد پورفیری تشخیص داده شد، هیمین باید فورا تجویز شود. استرس فیزیکی، روانی و عاطفی نیز ممکن است حملات را تسریع کند و باید به حداقل برسد.
دادن هیمین درون رگی با مهار سنتز آنزیم سنتاز ALA (مرحله محدودکننده سرعت)، که سنتز پورفیرین کبدی و مغزی را محدود می‌کند، باعث بازخورد منفی سنتز هِم میشود. سرکوب ALA سنتاز منجر به کاهش تجمع پیش‌سازهای هِم و محصولات جانبی آنها و کاهش سریع و چشمگیر PBG و ALA در پلاسما و ادرار میشود.
همین باید با دوز 3 تا 4 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن به صورت وریدی به صورت تک دوز روزانه به مدت چهار روز تجویز شود (دوز بیش از یک بار در روز توصیه نمی شود زیرا بعید است که اثربخشی را بهبود بخشد). هیمین با 25 درصد آلبومین انسانی برای انفوزیون مخلوط میشود (قبلاً با آب استریل مخلوط می شد اما منجر به عوارض جانبی می شد). در بیماران مبتلا به نوروپاتی حرکتی پیشرفته که در آن بهبودی مشاهده نمی‌شود، مدت درمان میتواند بیش از چهار روز افزایش یابد. حاملگی منع مصرف هیمین نیست.
بازدارندگی و آموزش بیمار
ADP یک بیماری اتوزومال مغلوب بسیار نادر با سیر مزمن و حملات حاد است. پس از تشخیص، بیماران باید در مورد حمله‌ی حاد مشاوره و آموزش داده شوند و در صورت درد شکمی باید به نزدیکترین اورژانس مراجعه کنند. بیماران باید آگاه باشند که درمان در حال حاضر فقط برای حملات حاد انجام میشود و هدف اصلی مدیریت و پیشگیری از حملات با اجتناب از محرک‌ها است.
برای تسهیل این امر، باید فهرستی از داروهای ایمن و خطرناک به بیماران ارائه شود. باید به بیماران گفته شود که از مصرف الکل و دخانیات خودداری کنند، زیرا ممکن است موجب ایجاد حملات شوند. در نهایت، باید به آنها در مورد الگوی اتوزوم مغلوب، توارث و خطر برای نسل‌های آینده آموزش داد.
ارتقاء عملکرد تیم سلامت
مشاهده‌ی درد شکمی، نوروپاتی محیطی، و تظاهرات عصبی روانی میتواند نشان دهنده‌ی پورفیری حاد باشد. ADP یک شکل بسیار نادر از پورفیری حاد است و برای تشخیص نیاز به دقت زیاد دارد. برای تشخیص این وضعیت بسیار نادر باید الگوریتم تشخیصی پورفیری حاد دنبال شود.
همچنین بخوانید:
مترجم: مریم سلیمانی
