نرخ رسوب گلبول قرمز (آزمایش ESR)

نرخ رسوب گلبول قرمز (آزمایش ESR) چیست؟

نرخ رسوب گلبول قرمز (ESR) یک آزمایش خونی رایج برای تشخیص غیراختصاصی التهاب است که ممکن است در اثر عفونت، برخی سرطان‌ها و برخی بیماری‌های خودایمنی ایجاد شود. میتوان آن را به عنوان سرعتی که گلبول‌های قرمز خون (RBCs) در مدت یک ساعت رسوب می‌کند تعریف کرد.

هنگامی که خون حاوی ضد انعقاد در یک لوله شیشه‌ای عمودی باریک برای مدتی قرار بگیرد، گلبول‌های قرمز  تحت تأثیر گرانش از پلاسما جدا می‌شوند. سرعت ته‌نشین شدن آنها به صورت تعداد میلی‌متر پلاسمای شفاف موجود در بالای ستون پس از یک ساعت (mm/hr) اندازه‌گیری می‌شود. این مکانیسم شامل سه مرحله است:

• مرحله تجمع:

مرحله اولیه ای است که در آن تجمع گلبول‌های قرمز انجام می‌شود. این پدیده به شکل گیری رولو معروف است. در ۱۵-۱۰ دقیقه اول رخ می‌دهد.

• مرحله ته نشینی:

مرحله ریزش واقعی گلبول‌های قرمز است که در آن ته نشینی با سرعت ثابت اتفاق می‌افتد و در ۴۰-۳۰ دقیقه از ۱ ساعت رخ می‌دهد.

• مرحله ثابت:

این مرحله نهایی است و به عنوان فاز ثابت نیز شناخته می‌شود. در این مرحله، سرعت پایین‌تری از رسوب وجود دارد و در ۱۰ دقیقه آخر از ۱ ساعت رخ می‌دهد.

روش‌های اندازه‌گیری ESR

دو روش اصلی برای تعیین ESR وجود دارد:

• روش وینتروب
• روش وسترگرن

هر روش نتایج کمی متفاوتی را ایجاد می‌کند. موزلی و بول (1991) به این نتیجه رسیدند که روش وینتروب زمانی که ESR پایین است حساس‌تر است، در حالی که وقتی ESR بالا است، روش وسترگرن ترجیحاً نشانه‌ای از وضعیت بالینی بیمار است.

روش وینتروب

این روش از لوله Wintrobe استفاده می‌کند؛ یک لوله شیشه ای باریک که فقط در انتهای پایین بسته است.

طول لوله وینتروب یازده سانتی‌متر و قطر داخلی ۲.۵ میلی متر است که می‌تواند حاوی ۰.۷ – ۱ میلی لیتر خون باشد.

تست ESR با این روش به صورت زیر انجام می‌شود:

خون و ضد انعقاد را کاملاً مخلوط کنید

1. با استفاده از پیپت پاستور، لوله Wintrobe را تا علامت “0” پر کنید. در خون نباید حباب وجود داشته باشد
2. لوله را به صورت عمودی در پایه ESR به مدت ۱ ساعت دست نخورده قرار دهید.
3. در پایان ۱ ساعت، نتیجه را بخوانید.

 

روش وسترگرن

این روش بهتر از روش وینتروب است و نتایج به دست‌ آمده با بزرگ‌نمایی لوله واضح‌تر می‌شود.

لوله وسترگرن در دو انتها باز است. طول آن ۳۰ سانتی متر و قطر آن ۲.۵ میلی متر است.

این لوله می‌تواند حاوی حدود ۲ میلی لیتر خون باشد.

مراحل انجام ESR به روش وسترگرن

• خون و ضد انعقاد را کاملاً مخلوط کنید
• با کمک پوار و پیپت خون را تا نقطه صفر به داخل لوله بکشید.
• خون را از پایین لوله با پنبه پاک کنید.
• لوله را در حالت ایستاده قرار دهید ومطمئن شوید که پیپت به خوبی قرار می گیرد تا احتمال نشت از بین برود و پیپت در موقعیت عمودی قرار گیرد
•  لوله را به مدت ۱ ساعت دست نخورده در حالت عمودی قرار دهید
•  در پایان ۱ ساعت، نتیجه را بخوانید.

اهمیت بالینی آزمایش ESR:

میزان رسوب گلبول قرمز (ESR) یک آزمایش غیر اختصاصی است که در طیف وسیعی از شرایط عفونی، التهابی، دژنراتیو و بدخیم مرتبط با تغییرات در پروتئین‌های پلاسما، به ویژه افزایش فیبرینوژن، ایمونوگلوبولین‌ها و پروتئین واکنش‌گر C افزایش می‌یابد. همچنین تحت تأثیر بسیاری از عوامل دیگر از جمله کم خونی، بارداری، هموگلوبینوپاتی‌ها، غلظت خون و درمان با داروهای ضد التهابی نیز قرار می‌گیرد.

علل افزایش قابل توجه ESR

• انواع کم خونی ها به جز کم خونی داسی شکل
• بیماری ها و عفونت های التهابی حاد و مزمن شامل:
  • بیماری HIV
  • بیماری سل
  • هپاتیت حاد ویروسی
  • آرتروز
  • اندوکاردیت باکتریایی
  • بیماری التهابی لگن
  • حاملگی خارج از رحمی
  • لوپوس اریتماتوی سیستمیک
• تریپانوزومیازیس آفریقایی
• لیشمانیوز احشایی
• میلوماتوز، لنفوم، بیماری هوچکینز، برخی تومورها داروها، از جمله داروهای ضد بارداری خوراکی

علل کاهش ESR:

• پلی سیتمی
• پویکیلوسیتوز
• نوزادان تازه متولد شده
• کم آبی بدن
• تب خونریزی دهنده دنگی
• سایر شرایط مرتبط با غلظت خون

تست آنتی‌ گلوبولین مستقیم یا DAT

تست آنتی گلوبولین که به عنوان تست کومبس نیز شناخته می‌شود، یک روش آزمایشگاهی ایمنی شناسی است که برای تشخیص وجود آنتی بادی علیه گلبول‌های قرمز در گردش خون (RBCs) در بدن استفاده می‌شود. تخریب این گلبول‌های قرمز (RBC) از نظر تشخیصی به عنوان کم‌خونی همولیتیک خودایمنی (AIHA) توصیف می‌شود.

آزمایش آنتی گلوبولین به دو زیرگروه آزمایش مستقیم آنتی گلوبولین (DAT) و آزمایش آنتی گلوبولین غیر مستقیم (IAT) باشد.

آزمایش آنتی گلوبولین مستقیم (DAT) یک تست آزمایشگاهی است که ایمونوگلوبولین و یا اجزا کمپلمان را روی سطح گلبول‌های قرمز تشخیص می‌دهد. کاربرد DAT طبقه بندی همولیز به یک علت ایمنی یا غیر ایمنی است. مانند همه آزمایش‌ها، نتایج DAT باید در کنار سایر داده‌های بالینی و سایر آزمایش‌ها بررسی شود. DAT می‌تواند به طبقه‌بندی علل همولیز کمک کند، از جمله کم خونی همولیتیک خودایمنی، همولیز مرتبط با انتقال خون، بیماری همولیتیک جنین/نوزاد، کم‌خونی همولیتیک ناشی از دارو.

واکنش‌های کاذب ممکن است با تکنیک نامناسب، از جمله شستشوی نامناسب، سانتریفیوژ کردن، و هم زدن نمونه در زمان تفسیر نتیجه رخ دهد. عوامل مرتبط با شرایط بیمار، مانند آگلوتیناسیون خود به خود گلبول‌های قرمز نیز ممکن است در نتایج نادرست نقش داشته باشند.

چندین پلتفرم برای انجام DAT وجود دارد از جمله روش معمولی (CTT) و روش‌های حساس‌تر با استفاده از ستون ژل و فاز جامد.

تست DAT با استفاده از خون مخلوط شده با ضد انعقاد EDTA انجام می شود که اتصال کمپلمان به RBC را در شرایط آزمایشگاهی مهار می‌کند و تشخیص تنها به بررسی اتصال آنتی بادی و اجزا کمپلمان که در داخل صورت گرفته را تضمین می کند. در روش CTT، RBC بیمار با سالین شستشو داده می‌شود تا ایمونوگلوبولین و اجزا کمپلمان غیر متصل شده حذف شود، در مرحله ‌ی بعد AHG (Anti Human Globulin) اضافه می‌شود و سوسپانسیون RBC سانتریفیوژ می‌شود.

با استفاده از ضربه ملایم، پلت RBC از جای خود خارج می‌شود و از نظر آگلوتیناسیون بررسی می‌شود، که در مقیاسی از 0 که نشان دهنده عدم آگلوتیناسیون است تا 4+ که نشان دهنده آگلوتیناسیون است درجه بندی می‌شود.

در روش ستون ژل، RBC از طریق یک ماتریس ژلاتینی مخلوط با معرف‌های AHG فیلتر می‌شود. ژل، گلبول‌های قرمز آگلوتینه شده را به دام می‌اندازد و گلبول‌های قرمز غیر آگلوتینه شده از ستون عبور می کند. سنجش فاز جامد امکان تفسیر نتایج را با استفاده از اسپکتروفتومتر به روش خودکار فراهم می‌کند.

مانند تمام تست ها، DAT می‌تواند به طور کاذب منفی یا مثبت باشد. شایع‌ترین دلایل نتایج منفی کاذب، شستشوی نامناسب یا سانتریفیوژ نکردن نمونه است که اجازه می‌دهد تا آنتی بادی‌های غیر متصل باقی مانده در لوله توسط معرف AHG جذب شده و دیگر جایگاهی برای اتصال به آنتی بادی‌های پوشاننده RBC وجود نداشته باشد.

عدم افزودن معرف‌های AHG یا افزودن معرف‌های AHG غیر فعال به دلیل نگهداری و جابجایی نامناسب نیز ممکن است منجر به نتایج منفی کاذب شود. همچنین تأخیر در افزودن AHG پس از شستشو نیز می‌تواند باعث منفی شدن کاذب شود.

علل نتایج مثبت کاذب در اثر سانتریفیوژ بیش از حد است که باعث می‌شود RBC خیلی محکم به یکدیگر متصل شود. همچنین تاخیر طولانی مدت در انجام آزمایش، نمونه لخته شده، مشکلات معرف، و عوامل بیمار مانند آگلوتیناسیون خود به خودی نیز باعث ایجاد مثبت کاذب می‌شود.

کاربرد‌های بالینی تست DAT

• کم خونی همولیتیک خودایمنی (علل اولیه و ثانویه)
  1. کم خونی همولیتیک خود ایمنی گرم
  2. کم خونی همولیتیک خود ایمنی سرد
  3. کم خونی همولیتیک خودایمنی مختلط
  4. هموگلوبینوری سرد حمله ای
• مربوط به انتقال خون
  1. واکنش حاد همولیتیک انتقال خون
  2. واکنش همولیتیک تاخیری
  3. واکنش سرولوژیکی تاخیری
  4. انتقال غیر فعال آنتی بادی از طریق انتقال خون
• بیماری همولیتیک جنین/نوزاد
• سندرم لنفوسیت مسافر
• کم خونی همولیتیک ناشی از دارو
• تزریقایمونوگلوبولین داخل وریدی
• Rh0(D)

موارد مثبت کاذب

1. 1. آگلوتیناسیون خودبه‌خودی گلبول‌های قرمز
   2. ژله وارتون در نمونه‌های خون بند ناف
   3. تکنیک شستشو ضعیف
   4. سانتریفیوژ بیش از حد
   5. نمونه های لخته شده

موارد منفی شامل:

• همولیز غیر ایمیون
• کم خونی همولیتیک ناشی از دارو
• همولیز ناشی از ایمونوگلوبولین IgA یاIgM
• سطح پایین آنتی بادی
• آنتی بادی میل ترکیبی پایین
• موارد منفی کاذب
  1. عدم اضافه کردن یا تأخیر در افزودن معرف ضد گلوبولین ضد انسانی(AHG)
  2. مشکل در معرف AHG

در مقابل، IAT برای تشخیص آنتی بادی‌های غیر متصل به گلبول‌های قرمز، که ممکن است در سرم بیمار وجود داشته باشد، استفاده می‌شود. برای آزمایش آنتی گلوبولین غیرمستقیم، سرم از نمونه خون جدا می‌شود و گلبول‌های قرمز فرد حذف می‌شود.

سپس نمونه سرم جدا شده با گلبول‌های قرمز خارجی انکوبه می‌شود. برای آزمایش آنتی گلوبولین غیرمستقیم، سرم از نمونه خون جدا می‌شود و گلبول‌های قرمز حذف می‌شود. سپس نمونه سرم ایزوله شده با گلبول‌های قرمز خارجی که دارای آنتی ژن شناخته شده هستند انکوبه می‌شود. سپس معرف آنتی گلوبولین اضافه می‌شود و وجود آگلوتیناسیون نشان دهنده یک نتیجه مثبت است.

گزارش نتایج آزمایش کومبس می‌تواند کیفی یا کمی باشد. برای روش‌های کیفی، آزمایشگر لوله آزمایش را بررسی می‌کند و بر اساس مقیاس درجه‌بندی شده، امتیازی را در نظر می‌گیرد:

M: واکنش Mix field – هر درجه‌ای از آگلوتیناسیون در توده ‌ای از سلول‌های غیر آگلوتینه

W: اگریگیت‌های ریز در پس زمینه مایل به قرمز کدر

+۱ : اگریگیت‌های کوچک در پس زمینه مایل به قرمز کدر

+۲: اگریگیت‌های کوچک تا متوسط در پس زمینه روشن

+۳: چندین اگریگیت بزرگ در پس زمینه روشن

+۴: تجمع یا توده سلولی

در بیماران مبتلا به کم خونی همولیتیک خودایمنی، درجه آگلوتیناسیون معمولاً با شدت همولیز ارتباط دارد. در صورت عدم وجود آگلوتیناسیون ماکروسکوپی، نمونه به صورت میکروسکوپی بررسی می‌شود تا از عدم وجود اگریگیت اطمینان حاصل شود.

موارد مثبت کاذب:

1. پروتئین سرم بالا در بیماری‌های خاص، مانند بیماری‌های میلوپرولیفراتیو، ممکن است به دلیل سطوح بالای غیرعادی پروتئین غیرمرتبط با آگلوتیناسیون آنتی بادی-RBC، باعث ایجاد آگلوتیناسیون مثبت کاذب شوند. منابع خارجی پروتئین یا ایمونوگلوبولین اضافی، مانند مواردی که در آن بیمار گلوبولین ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) دریافت می‌کند، ممکن است منجر به یک مطالعه مثبت کاذب شود.
2. عفونت – سرم افراد آلوده به میکروارگانیسم‌های خاص ممکن است یک نتیجه آگلوتیناسیون مثبت کاذب ایجاد کند. به عنوان مثال می‌توان به ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)، مالاریا، ویروس HCV (هپاتیت نوع C) و در موارد نادر، ویروس هپاتیت E (HEV) اشاره کرد.
3. سندرم آنتی فسفولیپید – واکنش متقابل بین آنتی بادی‌های آنتی فسفولیپید و غشاهای RBC می‌تواند منجر به آزمایش DAT مثبت کاذب شود، همانطور که Win و همکاران گزارش کرده‌اند.
4. ژله وارتون – در نمونه‌های خون بند ناف نوزادان، وجود ژله وارتون غنی از موکوپلی ساکارید می‌تواند نتایج آنتی گلوبولین مثبت کاذب را ایجاد می‌کند.

مطالب مرتبط: