بیماری کزاز (Tetanus) به‌وسیله باکتری کلستریدیوم تتانی ایجاد می‌شود. این باکتری یک باسیل گرم‌مثبت (Gram-positive bacillus) و بی‌هوازی اجباری (obligate anaerobe)  است. کزاز یک بیماری عفونی است که با افزایش تونوس عضلانی (muscle tone) و بروز انقباض‌ها و اسپاسم‌های شدید عضلانی مشخص می‌شود. این علائم در نتیجه‌ی ترشح تتانواسپاسمین (tetanospasmin)، یک نوروتوکسین بسیار قوی است که توسط C. tetani پس از ورود به بدن انسان تولید می‌شود.

مورفولوژی کلستریدیوم تتانی

C.Tetani ویژگی‌های زیر را نشان می‌دهد:

• این باکتری باسیل باریکی است با طول تقریبی ۴ تا ۸ میکرومتر.
  در حالت طبیعی، گرم‌مثبت است، اما در کشت‌های قدیمی‌تر ممکن است گرم‌متغیر (Gram-variable) یا حتی گرم‌منفی (Gram-negative) به نظر برسد.
• این باسیل، راست و کشیده است، دیواره‌های جانبی آن تقریباً موازی و انتهای سلول‌ها گرد و صاف است. معمولاً به‌صورت تک‌سلولی (single) و گاهی به‌صورت زنجیره‌ای کوتاه (chains) دیده می‌شود.
• سلول‌های باکتری دارای اسپورهای گرد، انتهایی (terminal) و متورم (bulging) هستند که به آن ظاهر چماقی (drumstick appearance) می‌دهد. اسپورها به‌ندرت حتی در نمونه‌های بالینی گرفته‌شده از ضایعات یا در محیط‌های کشت دیده می‌شوند.
• به‌جز در تیپ VI، تمام سویه‌های tetani متحرک (motile) هستند، زیرا دارای تاژک (flagella) می‌باشند. سویه‌ی تیپ VI فاقد تاژک است و بنابراین غیرمتحرک (non-motile) محسوب می‌شود.
• باکتری‌ها دارای کپسول نیز هستند که به آن‌ها در برابر عوامل محیطی و ایمنی میزبان مقاومت بیشتری می‌بخشد.

پراکندگی جغرافیایی کلستریدیوم تتانی

• بیماری کزاز تقریباً در سراسر جهان مشاهده می‌شود، اما شیوع آن در کشورهای در حال توسعه (developing nations) بسیار بیشتر است.
• این بیماری عمدتاً در مناطق کشاورزی، نواحی روستایی، اقلیم‌های گرم و مرطوب و در فصول تابستان شایع‌تر است.
• کزاز می‌تواند افراد در هر سنی را مبتلا کند، اما نوزادان و نوجوانان بیشترین میزان بروز را دارند.
• به‌طور کلی، بروز سالانه‌ی جهانی کزاز بین ۰٫۵ تا ۱ میلیون مورد تخمین زده می‌شود که بیشتر آن در کشورهای فقیر و کم‌درآمد رخ می‌دهد.
• در کشورهای کمتر توسعه‌یافته، حدود ۵۰ درصد از مرگ‌های ناشی از کزاز مربوط به کزاز نوزادی (neonatal tetanus)  است.

زیستگاه (Habitat) کلستریدیوم تتانی

• ارگانیسم‌های C.Tetani در خاک، مدفوع حیوانات و گاهی مدفوع انسان یافت می‌شوند، و همچنین می‌توانند روی اشیای بی‌جان نیز حضور داشته باشند.
• اسپورهای این باکتری در شرایط خاص می‌توانند برای سال‌ها زنده بمانند و در برابر ضدعفونی‌کننده‌ها (disinfectants) و حتی جوشاندن در آب به مدت بیست دقیقه نیز مقاوم هستند.

منبع و راه‌های انتقال عفونت کلستریدیوم تتانی

• اسپورهای C.Tetani شکل عفونی (infectious form) این باکتری محسوب می‌شوند.
• منابع اصلی عفونت شامل خاک، مدفوع حیوانات، به‌ندرت مدفوع انسان، و همچنین اشیای بی‌جان آلوده به اسپورها هستند.
• عوامل خطر برای بروز کزاز نوزادی عبارت‌اند از: مادران واکسینه‌نشده، زایمان در منزل و بریدن ناصحیح بند ناف
• استفاده از موادی مانند مدفوع حیوانات، کره‌ی تصفیه‌شده (clarified butter) یا سایر مواد آلوده روی بند ناف نوزاد، از عوامل خطر اضافی محسوب می‌شوند.
• انواع زخم‌هایی که بیشتر مستعد ابتلا به کزاز هستند شامل موارد زیر می‌شوند:
  • زخم‌های به‌شدت آلوده
  • زخم‌هایی که در تماس با بزاق یا مدفوع قرار گرفته‌اند
  • زخم‌های ستاره‌ای‌شکل، ایسکمیک یا عفونی
  • زخم‌های عمیق‌تر از یک سانتی‌متر
  • زخم‌های کنده‌شده، سوراخ‌شده یا له‌شده

بنابراین، کلستریدیوم تتانی با تولید اسپورهای مقاوم و ترشح نوروتوکسین مرگ‌بار خود، عامل اصلی بروز کزاز در انسان است؛ بیماری‌ای که هنوز هم در بسیاری از کشورهای کم‌درآمد، به‌ویژه در نوزادان، از علل مهم مرگ‌ومیر محسوب می‌شود.

کشت باکتری کلستریدیوم تتانی

C.Tetani یک باکتری بی‌هوازی اجباری است؛ یعنی تنها در غیاب اکسیژن می‌تواند رشد کند. به‌دلیل حساسیت شدید این باکتری به اکسیژن، در محیط‌های دارای اکسیژن رشد نمی‌کند. بهترین رشد آن در دمای سی و هفت درجه سلسیوس (۳۷°C) و پی‌اچ حدود هفت‌و‌چهار (pH 7.4) اتفاق می‌افتد. C. tetani می‌تواند هم در محیط‌های استاندارد کشت و هم در محیط‌های غنی‌شده با سرم یا خون رشد کند.

محیط  (Robertson Cooked Meat Medium) RCM

• C.Tetani به‌خوبی در محیط RCM رشد می‌کند.
• علاوه بر ایجاد کدورت (turbidity) در محیط، باکتری مقداری گاز نیز تولید می‌کند.
• اگرچه گوشت درون محیط هضم نمی‌شود، اما در صورت انکوباسیون طولانی‌مدت، رنگ گوشت سیاه می‌شود.

محیط بلاد آگار (Blood Agar)

• C.Tetani روی محیط بلاد آگار موجب همولیز آلفا (alpha-hemolysis) در اطراف کلونی‌ها می‌شود.
• در صورت انکوباسیون طولانی‌تر، باکتری آنزیمی به نام تتانولیزین (tetanolysin) تولید می‌کند؛ این ماده نوعی همولیزین است که همولیز آلفا را به همولیز بتا (beta-hemolysis) تبدیل می‌نماید.
• کلونی‌های سطحی تمایل دارند در سراسر سطح آگار پخش شوند.
• C.Tetani یک لایه رشد بسیار نازک و شفاف روی سطح آگار ایجاد می‌کند که معمولاً فقط در حاشیه کلونی‌ها قابل مشاهده است.

کشت در ژلاتین استب (Gelatin Stab Culture)

• C.Tetani در شرایط بی‌هوازی ژلاتین را مایع می‌کند
• در نتیجه، در طول انکوباسیون بی‌هوازی، الگوی رشدی شبیه درخت کاج یا درخت سرو در لوله ژلاتین استب مشاهده می‌شود.

محیط شیبدار آگار مغذی (Nutrient Agar Slope)

• زمانی که باکتری در آب تقطیر تجمع‌یافته در انتهای لوله حاوی آگار مغذی تلقیح شود و سپس به‌مدت ۲۴ ساعت در شرایط بی‌هوازی انکوبه گردد، در بالای شیب داخل لوله کلونی خالص C.Tetani تشکیل می‌شود.
• این روش که به نام تکنیک فیلدز (Fildes technique) شناخته می‌شود، به‌طور رایج برای جداسازی کلونی‌های خالص C.Tetani مورد استفاده قرار می‌گیرد.

واکنش‌های بیوشیمیایی کلستریدیوم تتانی

C.Tetani واکنش‌های بیوشیمیایی زیر را نشان می‌دهد:

• دارای فعالیت پروتئولیتیک متوسط است، اما فعالیت ساکارولیتیک (saccharolytic activity) ندارد.
• هیچ‌گونه تخمیر قندها انجام نمی‌دهد، گاز H₂S تولید نمی‌کند و اثری بر نیترات‌ها ندارد.
• در تست ایندول (Indole test) مثبت است، اما در تست‌های (Methyl Red) MR و VP (Voges-Proskauer) منفی می‌باشد.
• در محیط MacConkey که حاوی نوترال رد (neutral red) است، tetani درخشش سبز مایل به زرد ایجاد می‌کند.

حساسیت به عوامل فیزیکی و شیمیایی

• اسپورهای C.Tetani در سویه‌های مختلف، مقاومت حرارتی متفاوتی نشان می‌دهند.
• جوشاندن در دمای ۱۰۰ درجه سانتی‌گراد به مدت ۱۰ تا ۱۵ دقیقه یا اتوکلاو کردن در ۱۲۱ درجه سانتی‌گراد به مدت ۲۰ دقیقه، بیشتر اسپورها را از بین می‌برد.
• محلول یک درصد ید (1% iodine) یا ده درصد پراکسید هیدروژن (10% hydrogen peroxide) نیز می‌تواند اسپورها را نابود کند.
• با این حال، اسپورها در برابر بیشتر مواد ضدعفونی‌کننده مقاوم هستند.
• آن‌ها توسط محلول پنج درصد فنول (5% phenol) یا ۰٫۱ درصد کلرید مرکوریک (0.1% mercuric chloride) از بین نمی‌روند و می‌توانند سال‌ها در خاک زنده بمانند.

تیپ‌بندی

• C.Tetani بر اساس واکنش آگلوتیناسیون (agglutination) به ده تیپ سرولوژیک (serological types I تا X) تقسیم‌بندی می‌شود
• هر سویه (strain) از این باکتری، توکسین یکسانی تولید می‌کند.
• آنتی‌توکسین استاندارد (standard antitoxin) قادر است تمام این سم‌ها را خنثی (neutralize) نماید.

کلستریدیوم تتانی با وجود نیاز شدید به شرایط بی‌هوازی، قادر است در محیط‌های آزمایشگاهی مختلف رشد کند و از خود رفتارهای بیوشیمیایی و مورفولوژیکی خاصی نشان دهد. مقاومت بسیار بالای اسپورهای آن در برابر گرما و مواد شیمیایی، عامل اصلی پایداری این باکتری در طبیعت و بروز عفونت‌های کشنده در انسان است.

بیماری زایی و ایمنی در کلستریدیوم تتانی

C.Tetani یک باسیل غیرتهاجمی (noninvasive) است؛ یعنی خود باکتری به‌تنهایی وارد بافت‌ها نمی‌شود و تخریب بافتی مستقیمی ایجاد نمی‌کند. این باکتری تنها از طریق تولید سموم موجب بیماری می‌شود، و همین سموم، مهم‌ترین عوامل ویرولانس یا بیماری‌زایی آن به شمار می‌آیند.

عوامل ویرولانس کلستریدیوم تتانی

C.Tetani سه نوع سم تولید می‌کند:

• تتانولیزین (tetanolysin)
• تتانواسپاسمین (tetanospasmin)
• نوروتوکسین غیر اسپاسم‌زا (neurotoxic or nonspasmogenic toxin)

از میان این سه، تتانولیزین و تتانواسپاسمین دو سم اصلی و شناخته‌شده هستند که از نظر ویژگی‌های فارماکولوژیکی و آنتی‌ژنی  تفاوت دارند. در سال‌های اخیر، نوع سوم یعنی سم غیر اسپاسم‌زا نیز شناسایی شده است، اگرچه نقش آن هنوز به‌طور کامل مشخص نیست.

تتانواسپاسمین (Tetanospasmin)

تتانواسپاسمین همان سمی است که علائم بالینی بیماری کزاز را ایجاد می‌کند. این سم در مرحله ایستا (stationary phase) رشد باکتری سنتز می‌شود، اما تا زمان لیز شدن باکتری‌ها آزاد نمی‌گردد.

• تتانواسپاسمین یک پروتئین تک‌زنجیره‌ای با وزن مولکولی حدود صد و پنجاه‌و‌یک هزار دالتون (151,000 Da) است. پس از آزاد شدن از سلول باکتری، توسط یک پروتئاز درونی (endogenous protease) به دو زنجیره تقسیم می‌شود:
  • زنجیره سبک (Light Chain, A) با وزن مولکولی حدود پنجاه‌و‌دو هزار دالتون (52,000 Da)
  • زنجیره سنگین (Heavy Chain, B) با وزن مولکولی حدود نود‌و‌سه هزار دالتون (93,000 Da)
  • این دو زنجیره توسط پیوند دی‌سولفیدی (disulfide bond) و نیروهای غیرکوالانسی به یکدیگر متصل می‌مانند.
• این سم از نظر سمیت، به‌شدت قوی و مرگ‌بار است. حداقل دوز کشنده (Minimum Lethal Dose; MLD) در حیوانات بین پنجاه تا هفتاد و پنج در ده به توان منفی شش میلی‌گرم (50–75 × 10⁻⁶ mg) و در انسان حدود صد و سی نانوگرم (130 ng) است.
• گونه‌های مختلف جانوری درجه‌های متفاوتی از حساسیت نسبت به تتانواسپاسمین نشان می‌دهند.
  • پرندگان و خزندگان مقاومت فوق‌العاده‌ای دارند.
  • در مقابل، اسب‌ها بیشترین حساسیت را دارند، و پس از آن به‌ترتیب خوکچه هندی، بز، و خرگوش حساس‌تر هستند.
• این سم در نخاع از طریق مهار آزادسازی انتقال‌دهنده‌های عصبی مهاری مانند گاما آمینوبوتیریک اسید (GABA)، گلیسین (glycine) و سایر میانجی‌ها، مهار سیناپسی (synaptic inhibition) را متوقف می‌کند.

در نتیجه، تحریک‌های عصبی بدون کنترل در سراسر سیستم عصبی مرکزی (CNS) منتشر می‌شوند و منجر به اسپاسم‌های مداوم و انقباض‌های غیرارادی عضلانی می‌گردند.

• اتصال سم به گیرنده‌های عصبی غیرقابل برگشت است.
• سم کزاز از نظر ایمنی‌زایی آنتی‌ژنیک ولی قابل بی‌خطرسازی است؛ با تیمار فرمالدهید به توکسوئید کزاز تبدیل می‌شود، که سمی ندارد اما خاصیت آنتی‌ژنی خود را حفظ کرده و در واکسن کزاز استفاده می‌شود.

جزئیات عوامل ویرولانس C. tetani

1. تتانواسپاسمین (Tetanospasmin)
   • تتانواسپاسمین یک سم بسیار قوی و حساس به حرارت است.
   • این سم آزادسازی انتقال‌دهنده‌های عصبی مهاری مانند GABA و گلیسین را مهار می‌کند و بدین‌ترتیب مانع از مهار سیناپسی در نخاع می‌شود.
   • در غیاب مهار عصبی، نورون‌های حرکتی دچار تخلیه تحریک‌کننده مداوم می‌شوند، که باعث بروز اسپاسم‌ها و انقباض‌های مداوم عضلانی می‌گردد.
2. تتانولیزین (Tetanolysin)
   • تتانولیزین یک همولیزین حساس به حرارت و اکسیژن است.
   • از نظر آنتی‌ژنی با همولیزین‌های دیگر کلستریدیایی و استرپتولیزین (streptolysin O) O شباهت دارد
   • با این حال، نقش بیماری‌زای آن (pathogenicity) مشخص نیست و به‌نظر می‌رسد در بروز بیماری کزاز نقشی نداشته باشد
3. نوروتوکسین غیر اسپاسم‌زا
   • این سم نوعی نوروتوکسین فعال در محیط پیرامونی (peripherally active) است که اسپاسم ایجاد نمی‌کند
   • این سم نوعی نوروتوکسین فعال در محیط پیرامونی (peripherally active) است که اسپاسم ایجاد نمی‌کند

بیماری‌زایی کلستریدیوم تتانی به‌طور کامل ناشی از عملکرد سموم آن، به‌ویژه تتانواسپاسمین است که با اختلال در تعادل میان انتقال‌دهنده‌های عصبی تحریکی و مهاری در سیستم عصبی مرکزی، موجب بروز انقباض‌های شدید، اسپاسم‌های مکرر، و علائم کلاسیک بیماری کزاز می‌شود.

بیماری‌زایی کزاز (Tetanus)

بیماری کزاز زمانی ایجاد می‌شود که اسپورهای کلستریدیوم تتانی وارد بدن انسان شوند. در شرایط بی‌هوازی مناسب، این اسپورها جوانه می‌زنند و به سلول‌های رویشی فعال (vegetative forms) تبدیل می‌شوند. سپس این سلول‌های فعال، سموم اصلی باکتری یعنی تتانواسپاسمین (tetanospasmin) و تتانولیزین (tetanolysin) را تولید می‌کنند.

زخم‌هایی که دارای پتانسیل اکسایش–کاهش پایین هستند، محیطی ایده‌آل برای رشد بی‌هوازی فراهم می‌کنند؛ از جمله:

• بافت‌های مرده یا نکروتیک
• وجود اجسام خارجی در زخم
• عفونت‌های فعال موضعی

در چنین شرایطی، باکتری C. tetani رشد کرده و سم تتانواسپاسمین را آزاد می‌کند. این سم در محل اتصال عصبی–عضلانی در محیط پیرامونی جذب شده و به‌صورت حرکت مرکزگرا از راه اعصاب محیطی به نورون‌های سیستم عصبی مرکزی منتقل می‌شود.

مکانیسم مولکولی عمل سم تتانواسپاسمین

• زنجیره سنگین سم با وزن مولکولی حدود صد کیلو دالتون مسئول انتقال پروتئین و اتصال اختصاصی به سلول‌های مغزی است
• زنجیره سبک عملکردی آنزیمی دارد و آزادسازی انتقال‌دهنده‌های عصبی مهاری مانند گاما آمینوبوتیریک اسید و گلیسین را مهار می‌کند

در نتیجه، واکنش مهاری حرکتی نسبت به تحریکات حسی از کار می‌افتد و تعادل میان تحریک و مهار عصبی از بین می‌رود.

به دلیل حذف مهار متقابل، عضلات آگونیست و آنتاگونیست به‌طور هم‌زمان دچار انقباض می‌شوند و این وضعیت منجر به اسپاسم عمومی عضلانی می‌گردد.

انتقال و اثر سم بر سیستم عصبی

اعصاب محیطی کوتاه‌تر، سم را سریع‌تر به سیستم عصبی مرکزی می‌رسانند، که این امر باعث بروز تغییر حالت چهره، سفتی عضلات گردن و کمر می‌شود.

شدت سمیت تتانواسپاسمین و نوع تظاهر بالینی آن بستگی به راه ورود سم به بدن دارد:

• تزریق داخل‌عصبی یا مستقیم به سیستم عصبی مرکزی، مرگ‌بارترین شکل ورود سم است.
• تزریق وریدی، عضلانی یا زیرجلدی نیز مؤثر است، اما شدت اثر کمتری دارد.
• ورود خوراکی بی‌اثر است، زیرا سم در دستگاه گوارش توسط آنزیم‌های گوارشی تخریب می‌شود.

کزاز تجربی در حیوانات

در حیوانات آزمایشگاهی مانند موش، نوع و شدت کزاز نیز به راه تزریق سم بستگی دارد.

تزریق درون‌عضلانی سم

• نتیجه، بروز کزاز صعودی است
  وقتی سم در عضله‌ی یکی از اندام‌های خلفی تزریق می‌شود، اسپاسم تونیک ابتدا در همان اندام آغاز می‌گردد.
• این پدیده ناشی از اثر مستقیم سم بر بخش مربوطه از نخاع است.
• هنگامی که سم وارد اتصالات سیناپسی می‌شود، با مهار آزادسازی ناقل‌های عصبی، انتقال مهارکننده‌ی پیام عصبی را متوقف می‌کند.
• در نتیجه، عصب به ارسال پیاپی پیام ادامه می‌دهد و موجب اسپاسم یا انقباض مکرر عضلات آسیب‌دیده می‌شود.
• سفتی عضلانی نخستین علامت بیماری است، و معمولاً ماهیچه‌های فک اولین نواحی هستند که دچار علائم می‌شوند.
• این حالت با عنوان قفل فک شناخته می‌شود. با پیشرفت بیماری، سایر گروه‌های عضلانی نیز دچار اسپاسم می‌شوند.
• اگرچه این اسپاسم‌ها کوتاه‌مدت‌اند، اما به دفعات تکرار می‌شوند و موجب درد شدید و خستگی مفرط می‌گردند. این حالت به‌عنوان کزاز موضعی شناخته می‌شود.
• با گسترش سم به‌سمت نخاع، کزاز صعودی ایجاد می‌شود که در ادامه اندام خلفی مقابل، تنه و اندام‌های جلویی را نیز درگیر می‌کند.

تزریق وریدی سم

• این روش منجر به بروز کزاز نزولی می‌شود

در این حالت، سفتی و اسپاسم ابتدا در عضلات سر و گردن ظاهر می‌شود و سپس به‌صورت نزولی به سایر بخش‌های بدن گسترش می‌یابد — مشابه همان الگویی که در کزاز انسانی مشاهده می‌شود.

بیماری کزاز حاصل ورود اسپورهای C. tetani به بدن و تولید سم نوروتوکسیک آن است. سم از محل زخم به‌صورت مرکزگرا به سیستم عصبی مرکزی منتقل می‌شود، انتقال‌دهنده‌های عصبی مهاری را مهار می‌کند، و با از بین بردن تعادل میان تحریک و مهار عصبی، موجب انقباض‌های ممتد و اسپاسم‌های دردناک عضلات می‌شود — وضعیتی که مشخصه‌ی بارز بیماری کزاز است.

ایمنی میزبان

در بدن، آنتی‌بادی‌های محافظتی علیه سم کزاز تولید می‌شوند. این آنتی‌بادی‌ها به‌طور اختصاصی با سم آزاد موجود در گردش خون ترکیب می‌شوند و فعالیت سمی آن را مهار می‌کنند. این فرایند یکی از مؤثرترین مکانیسم‌های دفاعی سیستم ایمنی است که از طریق تولید ایمنوگلوبولین‌های خنثی‌کننده در پاسخ به ورود آنتی‌ژن انجام می‌شود.

• بالاترین میزان ایمنی محافظتی در برابر کزاز در میان کودکان و افراد بین شش تا سی‌ونه سال دیده می‌شود. این گروه‌های سنی معمولاً به دلیل واکسیناسیون کامل دوران کودکی، بیشترین میزان ایمنی مؤثر را دارند.
• ایمنی محافظتی در برابر کزاز با افزایش سن کاهش می‌یابد. مطالعات سرولوژیک در کشورهای مختلف نشان داده‌اند که سطح ایمنی در افراد مسن به‌ویژه در سالمندان کاهش چشمگیری دارد. حدود پنجاه درصد از افراد بالای پنجاه سال فاقد ایمنی هستند، زیرا یا هرگز واکسینه نشده‌اند یا دوز یادآور واکسن را دریافت نکرده‌اند. این امر اهمیت فوق‌العاده‌ی تزریق دوره‌ای واکسن یادآور را نشان می‌دهد، چراکه سطح آنتی‌بادی در طول زمان کاهش می‌یابد.
• ابتلا به کزاز ایمنی ایجاد نمی‌کند، زیرا مقدار سمی که در جریان بیماری آزاد می‌شود بسیار اندک است و توان تحریک پاسخ ایمنی مؤثر را ندارد. بنابراین، افرادی که از بیماری جان سالم به در می‌برند باید به‌طور فعال با تزریق توکسوئید کزاز واکسینه شوند تا از عود مجدد بیماری جلوگیری شود.

سندرم‌های بالینی ناشی از کلستریدیوم تتانی

دوره‌ی کمون یا نهفتگی کزاز، که فاصله‌ی میان ورود باکتری به بدن تا بروز نخستین علائم بیماری است، از چند روز تا چند هفته متغیر است، اما معمولاً بین شش تا دوازده روز طول می‌کشد. این بازه‌ی زمانی به عوامل متعددی وابسته است، از جمله:

• فاصله‌ی میان محل زخم اولیه و سیستم عصبی مرکزی،
• مقدار باکتری واردشده به بدن،
• توان سمی باکتری در تولید توکسین،
• و وضعیت ایمنی میزبان در زمان آلودگی

C.Tetani می‌تواند چهار نوع اصلی از بیماری کزاز را ایجاد کند:

1. کزاز عمومی
2. کزاز نوزادی
3. کزاز موضعی
4. کزاز سفالیک

کزاز عمومی

کزاز عمومی شایع‌ترین نوع این بیماری است. در این حالت، سمی که در محل زخم آزاد می‌شود، از طریق عروق لنفاوی و جریان خون به پایانه‌های عصبی متعدد منتقل می‌گردد. دلیل این انتشار غیرمستقیم آن است که سد خونی–مغزی اجازه‌ی عبور مستقیم سم به سیستم عصبی مرکزی را نمی‌دهد. در این نوع، شدت زخم‌ها از آسیب‌های سطحی تا له‌شدگی‌های شدید متغیر است.

• دوره‌ی کمون بیماری بین هفت تا بیست‌و‌یک روز متغیر است و با میزان نزدیکی محل زخم به سیستم عصبی مرکزی ارتباط مستقیم دارد؛ هرچه زخم به نواحی عصبی نزدیک‌تر باشد، بروز علائم سریع‌تر و شدیدتر خواهد بود.
• درگیری عضله‌ی جونده باعث بروز قفل فک یا تریسموس می‌شود که شایع‌ترین و نخستین علامت بیماری است. این علامت به‌دلیل مهار ناقل‌های عصبی مهاری در نورون‌های حرکتی ایجاد می‌شود.
• سایر نشانه‌های اولیه شامل دشواری در بلع، تحریک‌پذیری بالا و بی‌قراری هستند که به‌تدریج به‌صورت سفتی عمومی عضلات ظاهر می‌شوند
• با پیشرفت بیماری، بیمار دچار سفتی گسترده‌ی عضلات و اسپاسم‌های انعکاسی متناوب می‌شود که در پاسخ به محرک‌هایی چون صدا یا لمس بروز می‌کنند. این واکنش‌ها ناشی از افزایش بیش‌ازحد تحریک‌پذیری نورون‌های حرکتی در نخاع است.
• در مراحل پیشرفته، وضعیتی به نام اپیستوتونوس ایجاد می‌شود که در آن بازوها به سمت بدن خم و جمع می‌شوند، مشت‌ها گره می‌خورند، و پاها به‌طور غیرارادی کشیده و منقبض می‌گردند. این حالت ناشی از انقباض تونیک و هم‌زمان گروه‌های عضلانی متضاد است.
• در هنگام بروز اسپاسم‌ها، بیماران دچار درد شدید و غیرقابل تحمل می‌شوند، در حالی‌که هوشیاری آن‌ها کاملاً حفظ می‌گردد. در این شرایط ممکن است شکستگی استخوان، پارگی تاندون یا نارسایی ناگهانی تنفسی رخ دهد که تهدیدکننده‌ی حیات است.
• یکی از علائم کلاسیک این بیماری، پدیده‌ی «ریسوس ساردونیکوس» یا «لبخند تمسخرآمیز» است که به‌دلیل انقباض مداوم عضلات صورت ایجاد می‌شود و چهره‌ای خاص و خشک به بیمار می‌دهد.
• به علت زمان مورد نیاز برای انتقال پادزهر درون آکسون‌ها، ممکن است علائم بیماری تا دو هفته پس از تزریق آنتی‌توکسین همچنان رو به وخامت برود، چراکه سم قبلاً به نورون‌ها متصل شده است و این اتصال برگشت‌پذیر نیست.
• پیش‌آگهی بیماری به سه عامل اصلی بستگی دارد:
  • طول دوره‌ی کمون،
  • فاصله‌ی زمانی بین آلودگی اولیه و بروز نخستین علامت،
  • و فاصله‌ی میان بروز اولین علامت تا آغاز نخستین اسپاسم تتانیک.

به‌طور معمول، هرچه دوره‌ی کمون کوتاه‌تر باشد، شدت بیماری بیشتر و خطر مرگ بالاتر است. در مقابل، دوره‌ی کمون طولانی‌تر معمولاً با پیش‌آگهی بهتر همراه است. بهبودی کامل اغلب بین دو تا چهار ماه طول می‌کشد و نیازمند مراقبت مستمر، حمایت تنفسی و درمان دارویی دقیق است.

در مجموع، ایمنی علیه کزاز تنها از طریق واکسیناسیون فعال و منظم حاصل می‌شود، و از آنجا که بیماری ایمنی طبیعی ایجاد نمی‌کند، حفظ ایمنی مادام‌العمر منوط به دریافت دوره‌ای دوزهای یادآور واکسن است.

کزاز نوزادی

• کزاز نوزادی یکی از اشکال گسترده و خطرناک کزاز است که بر اثر عفونت در نوزادان ایجاد می‌شود. این نوع کزاز بیشتر در کشورهای در حال توسعه دیده می‌شود و از مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر نوزادان به شمار می‌رود
• عفونت معمولاً زمانی رخ می‌دهد که برای بریدن یا بستن بند ناف از تیغ، چاقو یا وسایل آلوده استفاده شود، به‌ویژه در نوزادانی که مادر آن‌ها واکسینه نشده است. در این شرایط، اسپورهای باکتری از طریق بند ناف وارد بدن نوزاد می‌شوند.
• معمولاً در پایان هفته‌ی اول زندگی، نوزادان آلوده دچار تحریک‌پذیری، تغذیه‌ی ضعیف و اسپاسم‌های شدید عضلانی می‌شوند. این نشانه‌ها به‌سرعت پیشرفت کرده و اغلب با سفتی عمومی بدن و دشواری در تنفس همراه‌اند.
• پیش‌آگهی بیماری بسیار نامطلوب است و میزان مرگ‌ومیر آن بیش از هفتاد درصد گزارش شده است. حتی با درمان‌های حمایتی، شانس بقا در بسیاری از مناطق پایین باقی مانده است.

کزاز موضعی

• کزاز موضعی یک نوع نادر از بیماری است که در آن عفونت به یک اندام خاص محدود می‌شود. بیماری تنها اعصابی را درگیر می‌کند که عضلات همان ناحیه را عصب‌دهی می‌کنند.
• این حالت به دلیل اختلال در عملکرد نورون‌های واسطه‌ای مهارکننده‌ی نورون‌های حرکتی در عضلات مبتلا ایجاد می‌شود و با سفتی موضعی و اسپاسم محدود مشخص است.
• در این نوع، سیستم عصبی مرکزی درگیر نمی‌شود و میزان مرگ‌ومیر بسیار پایین است. با این حال، در برخی موارد، کزاز موضعی می‌تواند به شکل عمومی پیشرفت کند.

کزاز سفالیک

• کزاز سفالیک در واقع نوعی از کزاز موضعی است که در ناحیه‌ی سر و گردن بروز می‌کند.
• این شکل معمولاً بر اثر آسیب‌های ناحیه‌ی سر یا عفونت گوش میانی ایجاد می‌شود
• دوره‌ی کمون بیماری بسیار کوتاه است و معمولاً بین یک تا دو روز طول می‌کشد.
• علائم ممکن است به‌صورت درگیری جداگانه یا ترکیبی عصب‌های حرکتی مغزی، به‌ویژه عصب شماره‌ی هفتم (عصب چهره)، بروز کنند. این وضعیت اغلب با پیش‌آگهی نامطلوب همراه است و در صورت عدم درمان سریع می‌تواند به شکل عمومی بیماری تبدیل شود.

تشخیص آزمایشگاهی کلستریدیوم تتانی

تشخیص آزمایشگاهی کزاز معمولاً بر اساس تظاهرات بالینی بیماری و در نظر گرفتن احتمال آلودگی باکتری کلستریدیوم پرفرینجنس انجام می‌شود. آزمایشگاه‌ها عمدتاً برای تأیید تشخیص بالینی از تست‌های میکروبی استفاده می‌کنند، زیرا ویژگی‌های بالینی اغلب به‌تنهایی برای تشخیص کافی هستند.

نمونه‌ها

• نمونه‌های مورد بررسی شامل بافت‌های نکروتیک یا مرده‌ای است که از عمق زخم جدا می‌شوند.
• نمونه‌های سطحی مانند سوآب زخم برای تشخیص مناسب نیستند، زیرا معمولاً فاقد باکتری زنده هستند یا در تماس با اکسیژن، ارگانیسم از بین می‌رود

میکروسکوپی

رنگ‌آمیزی گرم بر روی اسمیرهای C. tetani گاهی مفید است، اما در بیشتر موارد دقت کافی ندارد.
وجود باسیل‌هایی با ظاهر چماقی‌شکل (drumstick appearance) در بافت زخم برای تشخیص قطعی کزاز کافی نیست، زیرا:

• ممکن است برخی زخم‌ها حاوی C.Tetani باشند بدون اینکه بیمار به کزاز مبتلا شود.
• همچنین، از نظر شکل ظاهری، C.Tetani ممکن است با سایر گونه‌های کلستریدیوم مانند C. tetanomorphum یا C. sphenoides اشتباه گرفته شود.

کشت

• نمونه‌ها روی محیط آگار خون کشت داده شده و به مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت در شرایط بی‌هوازی انکوبه می‌شوند.
• C.Tetani در محیط کشت رشد پخشی دارد و سطح محیط را به‌طور کامل می‌پوشاند.
• همچنین، نمونه‌ها در سه لوله حاوی محیط RCM تلقیح می‌شوند: یکی از لوله‌ها در دمای ۸۰ درجه‌ی سانتی‌گراد به مدت ۱۵ دقیقه حرارت داده می‌شود، دیگری برای ۵ دقیقه، و لوله‌ی سوم برای ۲۴ تا ۴۸ ساعت در دمای ۳۷ درجه انکوبه می‌گردد.
• در ادامه، هر روز تا چهار روز از این کشت‌ها روی آگار خون کشت ثانویه داده می‌شود تا رشد خالص به‌دست آید. C.Tetani معمولاً از حاشیه‌های کلونی‌های پخش‌شونده‌ی آگار خون به‌صورت خالص جدا می‌شود.
• با این حال، به دلیل تعداد اندک باکتری‌ها در زخم و مرگ بخشی از آن‌ها در تماس با هوا، تنها حدود سی درصد از موارد کزاز نتیجه‌ی کشت مثبت دارند.

شناسایی باکتری

• ویژگی‌های متمایز C.Tetani شامل شکل ظاهری باکتری، الگوی رشد در محیط کشت، و توانایی تولید سم است.

آزمون سمیت‌زایی

سویه‌های C. tetani از نظر تولید سم با روش‌های مختلف بررسی می‌شوند.

آزمون خنثی‌سازی در محیط آگار خون

• این آزمون بر روی آگار خونی با غلظت چهار درصد انجام می‌شود. افزایش غلظت آگار باعث جلوگیری از پخش‌شدگی بیش از حد C.Tetani در محیط می‌گردد.
• نیمی از محیط حاوی آنتی‌توکسین کزاز با غلظت ۱۵۰۰ واحد در میلی‌لیتر است و نیم دیگر فاقد آنتی‌توکسین می‌باشد.
• هر دو نیمه با سویه‌های C.Tetani تلقیح شده و به‌مدت ۴۸ ساعت در شرایط بی‌هوازی انکوبه می‌شوند.
• در بخش بدون آنتی‌توکسین، کلونی‌های باکتری خاصیت همولیتیک نشان می‌دهند، در حالی‌که در بخش حاوی آنتی‌توکسین، همولیز دیده نمی‌شود.
• دلیل این تفاوت، مهار فعالیت همولیتیک سم توسط آنتی‌توکسین موجود در محیط است.
• این آزمایش در شناسایی سویه‌ی C.Tetani مفید است، اما به‌دلیل حساسیت پایین، برای تشخیص قطعی به‌تنهایی قابل اعتماد نیست.

آزمون خنثی‌سازی در بدن زنده (In vivo neutralization test in mice)

• در این آزمون، مقدار ۰٫۲ میلی‌لیتر از کشت گوشت پخته‌ی دو تا چهار روزه‌ی کلستریدیوم تتانی در ناحیه‌ی ریشه‌ی دم دو موش تزریق می‌شود. یکی از این موش‌ها، یک ساعت پیش از تزریق با دریافت ۱۰۰۰ واحد آنتی‌توکسین کزاز واکسینه می‌شود و به‌عنوان موش شاهد در نظر گرفته می‌شود.
• موش دیگر بدون دریافت آنتی‌توکسین باقی می‌ماند و به‌عنوان موش آزمایشی مورد بررسی قرار می‌گیرد. در موش آزمایشی، در اثر سم تتانواسپاسمین تولیدشده توسط C.Tetani، طی ۱۲ تا ۲۴ ساعت پس از تزریق، علائم کزاز صعودی بروز می‌کند.
• علائم ابتدا با سفتی در دم آغاز می‌شود و به‌سرعت به پای همان سمت، سپس به پای مقابل، تنه و اندام‌های جلویی گسترش می‌یابد.
• معمولاً حیوان طی ۴۸ ساعت می‌میرد، در حالی‌که موش شاهد واکسینه‌شده هیچ علامتی نشان نمی‌دهد.
  بنابراین، این آزمون حیوانی یک روش معتبر برای تأیید شناسایی کلونی به‌عنوان C.Tetani محسوب می‌شود.

تشخیص سرولوژیک (Serodiagnosis)

• در سرم بیماران مبتلا، نه آنتی‌بادی بر ضد سم کزاز و نه خود سم وجود دارد؛ بنابراین، انجام آزمایش‌های سرولوژیک برای تشخیص بیماری کاربردی ندارد و معمولاً انجام نمی‌شود.

سایر آزمون‌ها – آزمون اسپاتولا  (The spatula test)

این آزمون روشی ساده و مفید برای تشخیص سریع کزاز در کنار بستر بیمار است. در این روش، با استفاده از اسپاتولا یا تیغه‌ی زبان، بخش دهانی–حلقی بیمار به‌آرامی تحریک می‌شود.
در افراد سالم، این تحریک باعث ایجاد رفلکس تهوع و تلاش بیمار برای خارج‌کردن اسپاتولا می‌شود که نشانه‌ی منفی بودن آزمون است.
در بیماران مبتلا به کزاز، برعکس، تماس اسپاتولا موجب انقباض انعکاسی عضلات فک (ماستر) و گازگرفتن اسپاتولا می‌شود که آزمون را مثبت نشان می‌دهد.
این تست از نظر دقت تشخیصی بسیار ارزشمند است و ۱۰۰ درصد حساسیت و ۱۰۰ درصد ویژگی تشخیصی دارد.

ویژگی‌های شناسایی‌کننده‌ی کلستریدیوم تتانی

• لایه‌ی رشد بسیار نازک و شفاف که تمایل دارد تمام سطح محیط آگار را بپوشاند.
• تولید کلونی‌های همولیتیک نوع آلفا در آغاز کشت روی محیط خون، که پس از انکوباسیون طولانی‌تر، در اثر سنتز تتانولیزین به همولیز نوع بتا تبدیل می‌شوند.
• در اسمیر رنگ‌آمیزی گرمِ کلونی‌ها، باسیل‌های گرم‌مثبت با اسپورهای انتهایی برجسته دیده می‌شوند که ظاهر چماقی‌شکل دارند.
• باکتری‌ها (به‌جز تیپ شش) متحرک و دارای کپسول هستند.
• قندها را تخمیر نمی‌کنند.
• آزمون سمیت در موش‌ها، یک روش معتبر برای شناسایی کلونی به‌عنوان C.Tetani است.

درمان عفونت ناشی از کلستریدیوم تتانی

درمان کزاز شامل چند مرحله‌ی اساسی است که باید هم‌زمان انجام شوند:

• مراقبت حمایتی اولیه
• دبریدمان و پاک‌سازی زخم
• توقف تولید سم
• خنثی‌سازی سم‌های آزادنشده
• کنترل علائم بالینی
• مدیریت عوارض ثانویه
  درمان معمولاً ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌ها و ایمنوگلوبولین انسانی است.

درمان آنتی‌بیوتیکی

• آنتی‌بیوتیک‌ها برای مهار رشد و تکثیر C.Tetani در زخم استفاده می‌شوند، تا تولید و آزادسازی سم متوقف شود.
• داروی انتخابی فعلی، مترونیدازول است؛ در حالی‌که پنی‌سیلین به‌عنوان جایگزین مورد استفاده قرار می‌گیرد.
• در بیمارانی که نسبت به پنی‌سیلین یا مترونیدازول حساسیت دارند، تتراسایکلین می‌تواند به‌عنوان داروی جایگزین تجویز شود.
• سایر آنتی‌بیوتیک‌های مؤثر در درمان کزاز شامل کلیندامایسین، اریترومایسین، و وانکومایسین هستند.

درمان با ایمنوگلوبولین انسانی (Human immunoglobulin therapy)

• ایمنوگلوبولین انسانی ضد کزاز برای خنثی‌سازی سم آزاد نشده و جلوگیری از رسیدن آن به سیستم عصبی مرکزی تجویز می‌شود.
• در زمان تشخیص، دوز واحدی بین ۳۰۰۰ تا ۶۰۰۰ واحد بین‌المللی (IU) به‌صورت تزریق عضلانی به کودکان و بزرگسالان داده می‌شود.
• در موارد کزاز نوزادی، دوز ۵۰۰ واحدی مؤثر و ایمن گزارش شده است.
• در مناطقی که ایمنوگلوبولین انسانی در دسترس نیست، از آنتی‌توکسین اسبی (Equine Tetanus Antitoxin – ATS) استفاده می‌شود.
• این آنتی‌توکسین پس از انجام آزمایش حساسیت و در صورت نیاز با روش حساسیت‌زدایی، به‌صورت تزریق عضلانی با دوز ۵۰٬۰۰۰ تا ۱۰۰٬۰۰۰ واحد تجویز می‌شود. معمولاً بخشی از دوز (۲۰٬۰۰۰ واحد) به‌صورت وریدی تزریق می‌شود تا اثر سریع‌تری داشته باشد.

همچنین بخوانید:

• ویروس HMPV چیست؟ متاپنوموویروس انسانی و علائم آن
• کاندیدا گلابراتا: زیستگاه، مورفولوژی، پاتوژنز و درمان
• کاندیدا پاراپسیلوزیس: زیستگاه، مورفولوژی، ویژگی ها و پاتوژنز

مترجم: محمد صادق محمودی لرد (LinkedIn) (Google Scholar)

منبع

آستروسیتوم (Astrocytoma) توموری است که از سلول‌های ستاره‌ای شکل (آستروسیت‌ها یا astrocytes) که بافت حمایتی مغز را تشکیل می‌دهند، ایجاد می‌شود. سایر سلول‌های حمایت کننده مغز شامل الیگودندروسیت‌ها (oligodendrocytes) و سلول‌های اپاندیمی (ependymal cells) هستند. در مجموع، این سلول‌ها به عنوان سلول‌های گلیال و بافتی که تشکیل می‌دهند به عنوان بافت گلیال شناخته می‌شوند. تومورهایی که از بافت گلیال ایجاد می‌شوند، از جمله آستروسیتوما، در مجموع به عنوان گلیوما شناخته می‌شوند.

سازمان بهداشت جهانی (World Health Organization یا WHO) آستروسیتوم‌ها را بسته به سرعت رشد و احتمال گسترش (نفوذ) به بافت مغز مجاور به چهار درجه طبقه بندی می‌کند. آستروسیتومای غیر نفوذی معمولاً کندتر از اشکال نفوذی رشد می‌کنند. آستروسیتومای نفوذی یا منتشره شایع تر از آستروسیتومای غیر نفوذی است.

آن‌ها به طور کلی در مردان شایع تر هستند و در نیمکره مغزی بیماران بالغ شایع تر هستند. در کودکان هم در نیمکره‌های مغزی و هم در ساقه مغز رخ می‌دهد. تومورهای الیگودندروسیت‌ها (الیگودندروگلیوما یا oligodendrogliomas) نیز در دسته گلیوم‌های نفوذی قرار می‌گیرند و گاهی اوقات تشخیص آن‌ها از آستروسیتوم‌ها دشوار است. برخی از گلیوماهای نفوذی به عنوان الیگودندروگلیوما-آستروسیتوم مختلط (الیگوآستروسیتوم یا oligodendroglioma-astrocytoma) طبقه بندی می‌شوند.

آستروسیتوم درجه یک معمولاً یک تومور غیر نفوذی است. شایع ترین نوع آستروسیتومای درجه یک، آستروسیتوم پیلوسیتیک (pilocytic astrocytoma) است که به آستروسیتومای جوونیل پیلوسیتیک (juvenile pilocytic astrocytoma) یا JPA نیز معروف است. این تومور به آرامی رشد می‌کند اما می‌تواند بسیار بزرگ شود. آستروسیتوم پیلوسیتیک اغلب در مخچه، مخ، مسیر عصب بینایی و ساقه مغز رخ می‌دهد. این تومور اغلب در کودکان و نوجوانان رخ می‌دهد و 2 درصد از کل تومورهای مغزی را تشکیل می‌دهد.

آستروسیتومای درجه دو، آستروسیتومای درجه پایین (low-grade astrocytoma) یا آستروسیتومای منتشره نیز نامیده می‌شود و معمولاً یک تومور نفوذی است. این تومور نسبتا کند رشد می‌کند و معمولاً مرزهای مشخصی ندارد. اغلب در بزرگسالان بین 20 تا 40 سال رخ می‌دهد.

آستروسیتومای درجه III آستروسیتومای آناپلاستیک یا بدخیم نیز نامیده می‌شود زیرا این تومور سریعتر از آستروسیتومای درجه II رشد می‌کند. آستروسیتوم آناپلاستیک اغلب در بزرگسالان بین 30 تا 50 سال رخ می‌دهد و 4 درصد از کل تومورهای مغزی را تشکیل می‌دهد.

آستروسیتومای درجه IV، گلیوبلاستوما (glioblastoma) یا GBM نیز نامیده می‌شود و تهاجمی ترین نوع تومور سیستم عصبی است. به دلیل تنوع گسترده ای که در زیر میکروسکوپ دارد، به آن گلیوبلاستوما مولتی فرم نیز می‌گویند. به ندرت، عناصر بافت غیر گلیالی می‌توانند در گلیوبلاستوما وجود داشته باشند. رایج ترین نوع GBM که این عناصر بافتی اضافی را نشان می‌دهد، گلیوبلاستوما-سارکوم مختلط (mixed glioblastoma-sarcoma) یا گلیوسارکوم (gliosarcoma) نامیده می‌شود. GBM اغلب در بزرگسالان بین 50 تا 80 سال رخ می‌دهد، در مردان شایع تر است و 23 درصد از تومورهای اولیه مغز را تشکیل می‌دهد.

اخیراً چندین نشانگر در گلیوماهای منتشره شناسایی شده است. آستروسیتومای درجه II و III اغلب دارای جهش‌های اکتسابی در ژنی به نام IDH1 است. این جهش‌ها توسط تومور به دست می‌آیند و به طور کلی در سلول‌های طبیعی بیمار وجود ندارند. وجود یک جهش IDH1 در آستروسیتوم به طور کلی با پیش آگهی بهبود یافته در مقایسه با آستروسیتومای درجه مشابه که جهش IDH1 ندارد، همراه است. نشانگر دوم، مربوط به GBM، متیلاسیون MGMT است. در صورت وجود، متیلاسیون MGMT ممکن است با پاسخ بهتر به شیمی درمانی (معمولا تموزولوماید یا temozolomide) در مقایسه با GBM‌های بدون متیلاسیون MGMT همراه باشد.

زیر بخش‌ها

• آستروسیتوم درجه I
• آستروسیتوم درجه II
• آستروسیتوم درجه III
• آستروسیتوم درجه IV

علائم و نشانه‌ها

علائم آستروسیتومای درجه I و درجه II ظریف هستند زیرا مغز قادر است به طور موقت با حضور یک تومور با رشد آهسته سازگار شود. علائم آستروسیتومای درجه III و درجه IV ممکن است ناگهانی و ناتوان کننده باشد. علائم می‌تواند ناشی از افزایش فشار در مغز باشد و ممکن است شامل سردرد، تغییرات بینایی و حالت تهوع یا استفراغ باشد. علائم همچنین ممکن است بر اساس محل تومور به دلیل تداخل با عملکرد طبیعی مغز رخ دهد و شامل تشنج کانونی، مشکل در صحبت کردن، از دست دادن تعادل و ضعف، فلج یا از دست دادن حس یک طرف بدن است. خستگی و افسردگی در افراد مبتلا به آستروسیتوم شایع است.

آستروسیتومای نوزادی دسموپلاستیک (Desmoplastic infantile astrocytoma یا DIA) یک آستروسیتوم درجه یک بسیار نادر است. این تومور تمایل دارد در نیمکره‌های مغزی ایجاد شود و معمولاً در کودکان کمتر از دو سال تشخیص داده می‌شود. علائم ممکن است شامل افزایش اندازه سر، نقاط نرم برآمده (فونتانل یا fontanelles) در جمجمه، چشم‌هایی که به سمت پایین متمرکز می‌شوند و تشنج باشد. یک تومور مرتبط، دسموپلاستیک گانگلیومی نوزادی یا desmoplastic infantile ganglioglioma – یک تومور ترکیبی آستروسیتی و عصبی است – اما در غیر این صورت شبیه DIA است.

آستروسیتومای سلول غول پیکر ساب اپاندیمی (Subependymal giant cell astrocytoma) در بطن‌های مغز رخ می‌دهد و تقریباً همیشه با یک بیماری ژنتیکی به نام توبروس اسکلروزیس (tuberous sclerosis) همراه است. سایر تومورهای نوروپیتلیال (neuroepithelial tumors) نادر عبارت اند از زانتوآستروسیتومای پلئومورفیک (pleomorphic xanthoastrocytoma یا PXA) و گانگلیوگلیوما یا ganglioglioma (یک تومور مخلوط گلیال-عصبی).

علل

علت بیشتر آستروسیتوم‌ها مشخص نیست. محققان حدس می‌زنند که ناهنجاری‌های ژنتیکی و ایمونولوژیک، عوامل محیطی (مانند قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش، مواد شیمیایی خاص، پرتوهای یونیزه کننده)، رژیم غذایی، استرس و یا عوامل دیگر ممکن است در ایجاد انواع خاصی از سرطان نقش داشته باشند. محققان در حال انجام تحقیقات پایه ای مداوم هستند تا در مورد بسیاری از عواملی که ممکن است منجر به سرطان شوند اطلاعات بیشتری کسب کنند.

آستروسیتوم‌ها با اختلالات ژنتیکی خاصی از جمله سندرم Turcot، نوروفیبروماتوز نوع اول توبروس اسکلروزیس ، بیماری Ollier و سندرم Li-Fraumeni با فراوانی بیشتری رخ می‌دهند.

جمعیت‌های آسیب دیده

آستروسیتومای درجه یک اغلب در کودکان و نوجوانان رخ می‌دهد و 2 درصد از کل تومورهای مغزی را تشکیل می‌دهد. آستروسیتوم درجه دو اغلب در بزرگسالان بین 20 تا 60 سال رخ می‌دهد. آستروسیتوم درجه III اغلب در بزرگسالان بین 30 تا 60 سال رخ می‌دهد، در مردان شایع تر است و 4 درصد از کل تومورهای مغزی را تشکیل می‌دهد. آستروسیتومای درجه IV اغلب در بزرگسالان بین 50 تا 80 سال رخ می‌دهد، در مردان شایع تر است و 23 درصد از کل تومورهای مغزی اولیه را تشکیل می‌دهد.

اختلالات با علائم مشابه

علائم اختلالات زیر می‌تواند شبیه علائم آستروسیتوم باشد. مقایسه ممکن است برای تشخیص افتراقی مفید باشد:

بیماری نورون حرکتی (Motor neuron disease) گروهی از اختلالات عصبی عضلانی است که با انحطاط پیشرونده نورون‌های حرکتی، سلول‌های عصبی که حرکت و رفلکس را کنترل می‌کنند، مشخص می‌شود. علائم بیماری‌های نورون حرکتی ممکن است شامل ضعف عضلانی، اسپاسم و رفلکس‌های اغراق آمیز باشد.

مولتیپل اسکلروزیس (Multiple sclerosis یا MS) یک بیماری مزمن مغز و نخاع است. MS با ضایعات کوچکی به نام پلاک (plaques) مشخص می‌شود که ممکن است به طور تصادفی در سراسر مغز و نخاع ایجاد شود. این ضایعات شامل مناطقی از میلین محلول (dissolved myelin)، ماده چربی است که غلافی را در اطراف سلول‌های عصبی (نورون‌ها) تشکیل می‌دهد و تکانه‌های عصبی را هدایت می‌کند.

سلول‌های عصبی ستاره ای شکل (آستروسیت‌ها) بیش از حد رشد می‌کنند و در ضایعات سخت می‌شوند و زخم‌هایی در مغز و نخاع به نام اسکلروز (scleroses) ایجاد می‌کنند. تخریب غلاف میلین علائم عصبی مختلفی ایجاد می‌کند که ممکن است شامل مشکلات بینایی، اختلال در گفتار، احساسات غیر طبیعی پوست یا بی حسی، اختلالات راه رفتن و مشکلات در عملکرد مثانه و روده باشد.

انواع مختلفی از تومورهای مغزی وجود دارد. طبقه بندی تومورهای مغزی بر اساس سلول‌هایی است که تومور از آن‌ها منشا گرفته است و احتمال گسترش آن به بافت‌های دیگر.

تشخیص

تشخیص آستروسیتوما بر اساس ارزیابی بالینی کامل، یافته‌های فیزیکی مشخص، تاریخچه دقیق بیمار و آزمایش‌های تخصصی مانند آزمایش خون، تکنیک‌های تصویر برداری عصبی و یا سایر مطالعات تشخیصی است. تکنیک‌های تصویر برداری عصبی، مانند CT اسکن و تصویر برداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging یا MRI) مغز به ارزیابی اندازه، محل تومور و سایر عوامل کمک می‌کنند. در طول سی تی اسکن، از کامپیوتر و اشعه ایکس برای ایجاد تصاویر مقطعی از ساختارهای بافتی خاص استفاده می‌شود. MRI از یک میدان مغناطیسی برای ایجاد تصاویر مقطعی از اندام‌ها و بافت‌های بدن استفاده می‌کند. بررسی نمونه ای از تومور (بیوپسی) و بررسی میکروسکوپی سلول‌های تومور برای تعیین نوع و درجه تومور استفاده می‌شود.

درمان‌های استاندارد

آستروسیتوم درجه یک: جراحی درمان استاندارد است. برداشتن کامل آستروسیتوماهای قابل دسترس با جراحی اغلب ممکن و موفقیت آمیز است. تومورهای در دسترس آن‌هایی هستند که می‌توان بدون ایجاد آسیب غیر قابل قبول شدید به سایر قسمت‌های مغز عمل کرد. اگر جراحی انجام شود، جراح تلاش می‌کند تا در صورت امکان تمام قسمت‌های قابل شناسایی آستروسیتوم را بردارد. هنگامی که آستروسیتوما بخش مهمی از مغز را درگیر می‌کند، برداشتن جزئی رشد معمولا فشار را کاهش می‌دهد، علائم را تسکین می‌دهد و به کنترل تشنج کمک می‌کند.

برداشتن کامل یا جزئی آستروسیتوما گاهی با پرتو درمانی برای از بین بردن سلول‌های تومور باقی مانده دنبال می‌شود. با استفاده از CT و MRI، گاهی اوقات ممکن است تابش اشعه برای چندین ماه یا سال به تعویق بیفتد، در حالی که بیمار در فواصل منظم اسکن می‌شود. پرتو درمانی به عنوان درمان اولیه گاهی در آستروسیتومای درجه یک استفاده می‌شود.

شیمی درمانی ممکن است پس از پرتو درمانی در تلاش برای از بین بردن سلول‌هایی که باقی مانده یا ممکن است در طول دوره پرتو درمانی انجام شود، انجام شود. برای جلوگیری از آسیب به مغز در حال رشد ممکن است به جای پرتو درمانی در کودکان بسیار خردسال از شیمی درمانی استفاده شود. نوع درمان دارویی شیمی درمانی انتخاب شده توسط یک متخصص مغز و اعصاب تعیین می‌شود که درجه تومور، درمان قبلی و وضعیت سلامت فعلی فرد مبتلا را بررسی می‌کند.

آستروسیتومای درجه یک گاهی اوقات می‌تواند به درجه بالاتری برسد، بنابراین اسکن‌های پیگیری در فواصل زمانی منظم برای بررسی رشد مجدد ضروری است.

آستروسیتوم درجه دو: درمان بستگی به اندازه و محل تومور دارد. ممکن است از جراحی برای حذف تومورهای در دسترس استفاده شود. مانند تمام آستروسیتومای نفوذی (درجه II-IV) نمی‌توان آن را به طور کامل با جراحی برداشت زیرا برجستگی‌های شاخک مانند تومور به بافت اطراف رشد می‌کنند. در صورت عدم دسترسی به تومور یا علاوه بر جراحی، ممکن است از پرتو درمانی استفاده شود. آستروسیتومای درجه دو نیز می‌تواند به درجه بالاتری برسد، بنابراین پیگیری برای بررسی رشد مجدد ضروری است. تومور عود کننده ممکن است با جراحی، پرتو درمانی یا شیمی درمانی درمان شود.

آستروسیتوم درجه III: درمان بستگی به اندازه و محل تومور، ظاهر آن در زیر میکروسکوپ و میزان گسترش آن دارد. درمان استاندارد، جراحی و پرتو درمانی است که همراه یا به دنبال آن شیمی درمانی است. اگر جراحی امکان پذیر نباشد، ممکن است پرتو درمانی و شیمی درمانی توصیه شود. چندین نوع پرتو درمانی از جمله پرتوهای خارجی معمولی (conventional external beam radiation)، پرتوهای متمرکز (focused radiation)، پرتوهای کاشته شده در جراحی استریوتاکتیک (stereotactic radiosurgery implanted radiation) یا تشعشعات منسجم (conformal radiation) وجود دارد.

یک انکولوژیست پرتو درمانی مناسب ترین شکل پرتو را برای یک تومور خاص تعیین می‌کند. عوامل شیمی درمانی که معمولاً برای درمان آستروسیتومای درجه III استفاده می‌شوند عبارت اند از: کارموستین (carmustine یا BCNU)، لوموستین (CCNU یا lomustine)، پروکاربازین (procarbazine)، سیس پلاتین (cisplatin) و تموزولوماید (temozolomide). ویفرهای زیست تخریب پذیر یا Biodegradable wafers (به نام ویفرهای گلیادل یا Gliadel Wafers) حاوی BCNU گاهی اوقات در حفره ای که پس از برداشتن تومور باقی می‌ماند، قرار داده می‌شود. آستروسیتومای درجه III تمایل به عود دارد و درمان بستگی به درجه توموری دارد که عود می‌کند.

سازمان غذا و دارو (FDA) تموزولوماید (Temodar) را برای درمان بزرگسالان مبتلا به آستروسیتومای آناپلاستیک که به دیگر اشکال درمان (آستروسیتومای آناپلاستیک مقاوم یا refractory anaplastic astrocytoma) پاسخ نداده است، تایید کرده است.

آستروسیتوم درجه IV: سه شکل اصلی درمان GBM، جراحی و پرتو درمانی یا شیمی درمانی است. این درمان‌ها ممکن است به تنهایی یا در ترکیب با یکدیگر استفاده شوند. درمان اولیه در بیشتر موارد برداشتن جراحی و برداشتن تا حد امکان تومور (رزکسیون یا resection) است. اغلب، تنها بخشی از تومور را می‌توان با خیال راحت برداشت زیرا سلول‌های بدخیم ممکن است به بافت مغز اطراف گسترش یافته باشند. از آن جایی که جراحی نمی‌تواند تومور را به طور کامل حذف کند، پس از جراحی برای ادامه درمان از پرتو درمانی و شیمی درمانی استفاده می‌شود.

FDA تموزولوماید (Temodar) را برای درمان بزرگسالان مبتلا به GBM تایید کرده است. تموزولوماید همزمان با پرتو درمانی و همچنین برای مدتی پس از اتمام پرتو درمانی استفاده می‌شود.

ویفرهای گلیادل توسط FDA برای درمان افراد مبتلا به GBM تازه تشخیص داده شده به عنوان مکمل جراحی و پرتو درمانی تایید شده است. همچنین برای افراد مبتلا به GBM مکرر تایید شده است. تعدادی از ویفرها در حفره ایجاد شده توسط جراحی GBM قرار می‌گیرند. ویفرها داروها را در مدت دو یا سه هفته در بافت اطراف آزاد می‌کنند.

همچنین بخوانید:

• تومورهای مغز و نخاع بزرگسالان (Adult Brain and Spinal Cord Tumors) چیستند؟
• تومور ویلمز چیست؟ انواع، علائم، درمان
• تومور کارسینوئید دستگاه گوارش چیست؟ علائم، پیشگیری و درمان
• تومورهای استرومال دستگاه گوارش (Gastrointestinal Stromal Tumors) چیست؟ علائم، تشخیص و درمان

مترجم: فاطمه فریادرس
منبع

بیماری ‌آلپرز (Alpers Disease) یک اختلال عصبی پیشرونده است که در دوران کودکی شروع‌ می‌شود و در بسیاری از موارد با بیماری جدی کبدی پیچیده‌ می‌شود. علائم بیماری آلپرز شامل افزایش تون عضلانی همراه با رفلکس‌های اغراق آمیز (اسپاستیسیته یا spasticity)، تشنج و از دست دادن توانایی شناختی (زوال عقل یا dementia) است.

مترادف‌ها

• Alpers انحطاط منتشر ماده خاکستری مغز با سیروز کبدی (Alpers Diffuse Degeneration of Cerebral Gray Matter with Hepatic Cirrhosis)
• فلج اطفال پیشرونده Alpers Infantile Poliodystrophy (Alpers Progressive Infantile Poliodystrophy)
• دژنراسیون منتشر مغزی در دوران نوزادی (Diffuse Cerebral Degeneration in Infancy)
• فلج اطفال سربری پیشرونده (Poliodystrophia Cerebri Progressiva)
• پلیودیستروفی مغزی پیشرونده (Progressive Cerebral Poliodystrophy)

علائم و نشانه‌های بیماری ‌آلپرز

بیماری ‌آلپرز معمولا در اوایل دوران کودکی شروع‌ می‌شود و معمولاً با تشنج در هر سنی بین 3 ماهگی تا 5 سالگی نشان داده‌ می‌شود. این بیماری با عدم هماهنگی حرکات، فلج جزئی، تشنج و انقباض عضلانی مشخص‌ می‌شود. کودک قادر به دستیابی به تون ماهیچه طبیعی (هیپوتونی یا hypotonia) نیست، با این حال به نظر‌ می‌رسد اندام‌ها سفت هستند. در معاینه MRI افزایش تراکم ماده خاکستری در مغز مشاهده‌ می‌شود. معمولا اما نه همیشه، بیماری ‌آلپرز با آسیب کبدی همراه است.

عقب ماندگی ذهنی ممکن است شدید و پیشرونده باشد. از دست دادن کارکردهای فکری مانند تفکر، به خاطر سپردن و استدلال نیز ممکن است با عملکرد روزانه فرد (زوال عقل یا dementia) تداخل داشته باشد. در مراحل بعدی، بیماران ممکن است کنترل حرکت بازوها و پاهای خود را از دست بدهند (کوادری پلژی اسپاستیک یا spastic quadriplegia). کبد ممکن است سیروز شود و به طور کامل از کار بیفتد یا ممکن است فراتر از علائم زردی پیشرفت نکند. افراد مبتلا همچنین ممکن است در نتیجه آتروفی بینایی با تحلیل رفتن عصب بینایی نابینا شوند.

علل بیماری ‌آلپرز

بسیاری از محققان بر این باورند که سندرم ‌‌آلپرز، به جای اینکه یک اختلال مشخص باشد، یک موجودیت بالینی است (به عنوان مثال، دژنراسیون ماده خاکستری مغز در ارتباط با بیماری کبد) که ممکن است به دلایل مختلف باشد. در برخی موارد، اعتقاد بر این است که این سندرم ممکن است به عنوان یک صفت ژنتیکی اتوزومال مغلوب به ارث برسد. در موارد دیگر، پزشکان این اختلال را به یک مولکول پریون (prion) یا پریون مانند (prion-like) نسبت‌ می‌دهند.

برخی از محققان بر این باورند که افراد خاصی ممکن است استعداد ژنتیکی برای بیماری ‌آلپرز را به ارث ببرند. در چنین مواردی، برخی عوامل محیطی در ترکیب با چنین استعداد ژنتیکی ممکن است در نهایت منجر به بروز اختلال شود. تحقیقات همچنین نشان داده اند که برخی از نقص‌های متابولیک یا ناهنجاری‌های میتوکندری ممکن است نقشی در ایجاد این اختلال داشته باشند.

ویژگی‌های انسانی، از جمله بیماری‌های ژنتیکی کلاسیک، محصول تعامل دو ژن است که یکی از پدر و دیگری از مادر دریافت می‌شود. در اختلالات مغلوب، بیماری ‌آلپرز ظاهر‌ نمی‌شود مگر اینکه فرد ژن معیوب یکسانی را برای همان ویژگی از هر یک از والدین به ارث ببرد. اگر فردی یک ژن طبیعی و یک ژن برای بیماری دریافت کند، فرد ناقل بیماری خواهد بود اما معمولاً علائمی از خود نشان نخواهد داد.

خطر انتقال این بیماری به فرزندان یک زوج که هر دو ناقل اختلال مغلوب هستند، 25 درصد است. 50 درصد از فرزندان آن‌ها در معرض خطر ناقل این بیماری هستند اما به طور کلی علائم این اختلال را نشان‌ نمی‌دهند. 25 درصد از فرزندانشان ممکن است هر دو ژن طبیعی را دریافت کنند، یکی از هر والدین و از نظر ژنتیکی طبیعی باشند (برای آن ویژگی خاص). خطر برای هر بارداری یکسان است.

جمعیت‌های آسیب دیده

تصور می‌شود که بیماری ‌آلپرز معمولاً در دوران کودکی به تعداد مساوی مردان و زنان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. با این حال، برخی از پزشکان متقاعد شده اند که دشواری تشخیص باعث‌ می‌شود تخمین فراوانی این اختلال دقیق نباشد. این احتمال وجود دارد که بیماری ‌آلپرز کمتر از یک (1) نفر در هر 200000 نفر از جمعیت را مبتلا کند.

اختلالات با علائم مشابه بیماری ‌آلپرز

علائم اختلالات زیر‌ می‌تواند مشابه علائم بیماری ‌آلپرز باشد. مقایسه ممکن است برای تشخیص افتراقی مفید باشد:

صرع میوکلونیک (Myoclonic epilepsy) یک اختلال عصبی ارثی است که از طریق ژن‌های مغلوب به ارث‌ می‌رسد. با انقباضات کوتاه ناگهانی گروهی از عضلات مشخص‌ می‌شود. شروع آن معمولا بین شش تا شانزده سالگی است. در دوره اولیه تشنج، از دست دادن هوشیاری وجود دارد. پس از سال‌ها حملات با دفعات و شدت فزاینده، اسپاسم‌های عضلات صورت، تنه، بازوها و پاها تشدید می‌شوند. بدون درمان، این نوع صرع‌ می‌تواند منجر به زوال عقل پیشرونده شود.

بیماری لی (Leigh’s disease) یک اختلال متابولیک ژنتیکی است که با ضایعات مغز، نخاع، عصب بینایی و در برخی موارد، بزرگ شدن قلب مشخص‌ می‌شود. این اختلال معمولاً ابتدا در دوران شیرخوارگی تشخیص داده‌ می‌شود اما ممکن است بعداً شروع شود. علائم در دوران شیرخوارگی ممکن است شامل وزن کم بدن، رشد آهسته، لرزش، تغییرات پوستی و اختلال در الگوهای تنفسی باشد. اختلالات عصبی پیشرونده، عقب ماندگی ذهنی، گفتار نامفهوم و از دست دادن هماهنگی حرکتی (آتاکسی یا ataxia) ممکن است رخ دهد. ناهنجاری‌های حرکت چشم و سایر مشکلات بینایی ممکن است در مواردی که دیرتر شروع‌ می‌شوند ایجاد شود.

انسفالوپاتی ورنیکه (Wernicke encephalopathy) یک اختلال دژنراتیو مغزی (degenerative brain disorder) است که با کمبود تیامین مشخص‌ می‌شود. با از دست دادن هماهنگی (آتاکسی) و بی تفاوتی، سردرگمی، سرگردانی یا هذیان مشخص‌ می‌شود. همچنین ممکن است اختلالات بینایی مختلفی ایجاد شود. این اختلال اغلب همراه با سندرم کورساکوف (Korsakoff syndrome) رخ‌ می‌دهد که شامل کمبود ویتامین B1 (تیامین) است که معمولاً ناشی از اعتیاد به الکل است. آنسفالوپاتی Wernicke‌ می‌تواند به شدت ناتوان کننده و تهدید کننده زندگی باشد اگر به موقع تشخیص داده نشده و درمان نشود.

بیماری باتن (Batten disease) یک اختلال ارثی ذخیره چربی است که به صورت یک صفت مغلوب منتقل‌ می‌شود. این بیماری با نارسایی بینایی پیشرونده سریع (آتروفی بینایی یا optic atrophy)، زوال عقل، تشنج، از دست دادن هماهنگی عضلانی (آتاکسی یا ataxia) و انحنای جانبی ستون فقرات به سمت عقب (کیفوسکلیوز یا kyphoscoliosis) مشخص‌ می‌شود. بیماری باتن که بیشتر در خانواده‌های سفید پوست از اجداد اسکاندیناویایی اروپای شمالی رخ می‌دهد، معمولاً بین پنج تا هفت سالگی شروع می‌شود.

بیماری تای ساکس (Tay-Sachs disease) یک اختلال ژنتیکی در کودکان است که باعث تخریب پیشرونده سیستم عصبی مرکزی‌ می‌شود. به طور کلی در میان کودکان میراث یهودی اروپای شرقی یافت‌ می‌شود. نوزادان مبتلا به بیماری تای ساکس در بدو تولد طبیعی به نظر‌ می‌رسند و به نظر‌ می‌رسد تا سن حدود شش ماهگی به طور طبیعی رشد‌ می‌کنند.

اولین علائم بیماری متفاوت است و در سنین مختلف آشکار‌ می‌شود. این علائم ممکن است شامل کند شدن رشد، از دست دادن بینایی محیطی، پاسخ غیر طبیعی مبهوت، پیشرفت مشکلات تغذیه، ضعف، بی قراری و لکه‌های قرمز گیلاسی روی شبکیه باشد. در سن یک سالگی، تشنج‌های مکرر، از دست دادن مهارت‌ها و هماهنگی عضلانی از قبل آموخته شده، کوری، عقب ماندگی ذهنی، شلی و یا فلج ممکن است رخ دهد. این اختلال به عنوان یک صفت مغلوب به ارث‌ می‌رسد.

تشخیص بیماری ‌آلپرز

سندرم ‌‌آلپرز معمولاً در دوران نوزادی بر اساس ارزیابی بالینی کامل، شرح حال دقیق بیمار و انواع آزمایشات تخصصی تشخیص داده‌ می‌شود. چنین آزمایشاتی ممکن است شامل مطالعات تصویر برداری تخصصی از مغز باشد که ممکن است انحطاط بخش خارجی (قشر مغز یا cerebral cortex) و در برخی موارد، سایر نواحی مغز را نشان دهد.

الکتروانسفالوگرافی (Electroencephalography یا EEG) که تکانه‌های الکتریکی مغز را ثبت‌ می‌کند، ممکن است کاهش کلی فعالیت الکتریکی مغز و یا سایر ناهنجاری‌های تخلیه الکتریکی مشخصه فعالیت تشنج را نشان دهد. تنها تایید پس از مرگ با بیوپسی مغز امکان پذیر است.

درمان بیماری ‌آلپرز

هیچ درمانی در دسترس نیست که پیشرفت بیماری آلپرز را متوقف کند. با این حال، برخی از علائم را‌ می‌توان به منظور ایجاد آسایش هر چه بیشتر بیمار تحت شرایط، درمان کرد. داروهایی برای درمان دفعات تشنج، مقابله با اسپاسم عضلانی و درد مفاصل و درمان عفونت وجود دارد.

فیزیوتراپیست‌ها ممکن است بتوانند به والدین کمک کنند تا موقعیت‌های راحت تری را برای کودک در حالت نشسته یا ایستاده پیدا کنند. ماساژ اغلب استرس ناشی از آن را کاهش‌ می‌دهد. تمام درمان‌های سندرم ‌آلپرز علامتی و حمایتی است.

همچنین بخوانید:

• سندرم سروتونین چیست؟ علائم، علل، درمان و پیشگیری
• سندرم آنجلمن چیست؟ ویژگی‌ها، علل، تشخیص و درمان
• سندرم هانتر چیست؟

مترجم: فاطمه فریادرس

منبع

 اطلاعات ارائه‌شده در این وب‌سایت صرفاً برای اهداف آموزشی، مطالعه و اطلاعات عمومی است. اطلاعات ارائه‌شده در این وب‌سایت نباید برای مشاوره پزشکی، تشخیص یا درمان استفاده شود. اگر حال شما خوب نیست، لطفاً با پزشک، دکتر یا متخصصان مراقبت‌های بهداشتی واجد شرایط مشورت کنید

مقدمه‌ای بر ویروس HMPV

ویروس متاپنوموویروس انسانی (HMPV) ویروسی است که باعث عفونت حاد دستگاه تنفسی، عمدتاً در کودکان، سالمندان و افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند، می‌شود. علائم آن مشابه سرماخوردگی معمولی است، اما می‌تواند عفونت‌های تنفسی مانند ذات‌الریه و برونشیولیت (Bronchiolitis) ایجاد کند.
{توضیحات: برونشیولیت یک التهاب است که در لوله‌های هوایی کوچک (برونکوئیول‌ها) در ریه‌ها ایجاد می‌شود. این بیماری معمولاً در کودکان زیر دو سال شایع است، اما ممکن است در بزرگسالان نیز رخ دهد، به ویژه در کسانی که شرایط خاصی مانند آسم یا بیماری‌های ریوی مزمن دارند.}

این ویروس اولین بار توسط برنادت جی. ون دن هوگن (Bernadette J. van den Hoogen) و همکارانش از ۲۸ کودک در هلند در سال ۲۰۰۱ شناسایی شد. HMPV متعلق به خانواده‌ی Pneumoviridae و جنس Metapneumovirus است.

محل زندگی متاپنوموویروس انسانی (HMPV)

• متاپنوموویروس انسانی (HMPV) عمدتاً انسان‌ها را آلوده می کند و مخزن حیوانی شناخته شده‌ای ندارد.
• HMPV  ویروسی است که دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی از جمله بینی، گلو و ریه ها را آلوده میکند.
• معمولاً کودکان خردسال، سالمندان و افراد دارای نقص ایمنی را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
• HMPV  یک بیماری فصلی است که معمولاً در زمستان و اوایل بهار، مشابه RSV و آنفلوآنزا رخ می‌دهد.
• HMPV  می‌تواند چندین ساعت روی سطوح زنده بماند که ممکن است باعث انتقال غیر مستقیم شود

 ساختار ویروس HMPV

• ویروس متاپنوموویروس انسانی (HMPV) یک ویروس RNA تک‌رشته‌ای با قطبیت منفی (-ssRNA) و دارای پوشش است که شکل چندشکلی (پلئومورفیک) دارد.

{ توضیحات مترجم: قطبیت منفی (Negative sense) در مورد RNA به این معناست که رشته RNA در یک ویروس نمی‌تواند مستقیماً برای تولید پروتئین‌ها مورد استفاده قرار گیرد. به عبارت دیگر، RNA با قطبیت منفی، به طور مستقیم قابل ترجمه به پروتئین‌ها نیست و ابتدا باید به RNA با قطبیت مثبت (Positive sense RNA) تبدیل شود تا بتواند توسط ریبوزوم‌های سلولی به پروتئین تبدیل شود. }

• این ویروس قطری بین 150 تا 600 نانومتر دارد.
• ساختار HMPV شامل یک پوشش خارجی (دولایه لیپیدی (Lipid bilayer) ) با سه گلیکوپروتئین سطحی غشایی است: پروتئین همجوشی (F)، گلیکوپروتئین (G) و پروتئین هیدروفوب کوچک (SH). این گلیکوپروتئین‌ها به صورت برجستگی‌هایی به طول تقریبی 13 تا 17 نانومتر دیده می‌شوند.
• پروتئین همجوشی (F) و گلیکوپروتئین (G) نقش مهمی در ورود ویروس به غشای سلول میزبان و آغاز عفونت (چرخه همانندسازی) ایفا می‌کنند.
• پروتئین ماتریکس (M) در سطح داخلی پوشش خارجی (دولایه لیپیدی (Lipid bilayer)) قرار دارد. این پروتئین M به عنوان یک پل بین پوشش و نوکلئوکپسید عمل می‌کند.

ژنوم متاپنوموویروس انسانی (HMPV)

• ژنوم HMPV شامل RNA تک‌رشته‌ای با قطبیت منفی (-ssRNA) است و هشت ژن دارد که برای نه پروتئین کد می‌کنند.
• اندازه ژنوم آن 13.2 کیلوباز است.
• ترتیب ژن‌ها در ژنوم (از انتهای 3′ به 5′) به صورت N–P–M–F–M2–SH–G–L است.
• پروتئین‌ها عبارتند از:

1. نوکلئوپروتئین (پروتئین N): در تشکیل نوکلئوکپسید نقش دارد.
2. فسفوپروتئین(پروتئین P): در تکثیر ویروسی و فرایند رونویسی دخیل است.
3. پروتئین ماتریکس (پروتئین M): در مونتاژ و جوانه‌زنی ویروس مشارکت دارد.
4. گلیکوپروتئین همجوشی (پروتئین F): در فرایند همجوشی ویروس با غشای سلول میزبان کمک می‌کند.
5. فاکتور رونویسی احتمالی (پروتئین M2-1): در تنظیم فرایند رونویسی دخالت می‌کند.
6. فاکتور تنظیمی سنتز RNA (پروتئین M2-2): در تنظیم فرایند رونویسی نقش دارد.
7. گلیکوپروتئین هیدروفوب کوچک (پروتئین SH): عملکرد آن به طور دقیق مشخص نیست؛ ممکن است در تعامل ویروس-میزبان موثر باشد.
8. گلیکوپروتئین اتصال (پروتئین G): در اتصال ویروس به سلول میزبان دخالت می‌کند.
9. پلیمرار ویروسی ( پروتئین L): در تکثیر ویروسی و فرایند رونویسی نقش دارد.

• تحلیل کل ژنوم HMPV نشان داد که ویروس در دو ژنوتیپ A و B وجود دارد (Barbara Huck et al. 2006).

• 1. بر اساس تغییرات توالی در گلیکوپروتئین‌های اتصال (G) و همجوشی (F)، این دو ژنوتیپ به زیردسته‌های A1، A2، B1 و B2 تقسیم می‌شوند.
  2. زیردسته A2 دوباره به A2a و A2b تقسیم می‌شود.
  3. زیردسته A2b در دو فصل متوالی (2002–2003 و 2003–2004) با شیوع بالایی شناسایی شد و 30 درصد از نمونه‌های ژنوتیپی را تشکیل می‌دهد. این زیردسته به دلیل ویژگی‌های ژنتیکی خود و سهم بالا در چرخه ویروس به‌طور خاص برجسته است
  4. زیردسته A2b از نظر تنوع ژنتیکی بالاترین میزان تغییر را نشان داده و بین 97.1% تا 99.8% شباهت نوکلئوتیدی در توالی ژن F دارد، که نشان‌دهنده پیچیدگی تکاملی آن است
  5. مطالعات فیلوژنتیکی با استفاده از روش‌های Neighbor-Joining و Maximum Likelihood، زیردسته A2b را به‌عنوان یک کلاد مجزا تأیید کرده‌اند. این تمایز با بوت‌استرپ بالای 98% اعتبار یافته است
  6. ژنوتیپ  A، به‌ویژه زیردسته  A2، در مقایسه با ژنوتیپ B در کشورهای مختلف مانند آلمان و ژاپن غالب‌تر است. این پراکندگی جغرافیایی نشان می‌دهد که زیردسته A2b می‌تواند یک عامل مهم در اپیدمیولوژی جهانی HMPV باشد
  7. توزیع فصلی HMPV نشان داده است که این ویروس، از جمله زیردسته  A2b، در فصول خاصی مانند بهار و اوایل تابستان به اوج می‌رسد و همزمان با کاهش شیوع ویروس سن‌سیشیال تنفسی (Respiratory Syncytial Virus  ) (RSV)  اتفاق می‌افتد. این ارتباط فصلی می‌تواند الگوهای رقابتی بین این دو ویروس را نشان دهد

• اخیراً واریانت‌های منحصر به فرد HMPV با تکرار 180 نوکلئوتیدی (nt-dup) در ژن G و تکرار 111 نوکلئوتیدی (nt-dup) در ژن G گزارش شده است (Zhibo Xie et al. 2021).

تکثیر ویروس متاپنوموویروس انسانی (HMPV)

تکثیر ویروس متاپنوموویروس انسانی (HMPV) در سیتوپلاسم سلول‌های میزبان، عمدتاً در سلول‌های اپیتلیال دستگاه تنفسی رخ می‌دهد.

1. اتصال:  ویروس با کمک گلیکوپروتئین (G) به سلول میزبان متصل می‌شود. گلیکوپروتئین (G) حاوی ناحیه هیدروفوبی است که به عنوان یک پپتید سیگنال غیرقابل برش و یک لنگر غشایی (membrane anchor) عمل می‌کند و به اتصال ویروس کمک می‌کند.
2. همجوشی و ورود:  همجوشی HMPV با غشای پلاسمایی میزبان با کمک پروتئین همجوشی (F) انجام می‌شود. پروتئین همجوشی (F) توانایی اتصال به سلول‌های میزبان از طریق اینتگرین αvβ1 با استفاده از موتیف آرژنین-گلیسین-آسپارتات (RGD) را دارد. همجوشی HMPV در pH اسیدی انجام می‌شود. سپس، ریبونوکلئوپروتئین ویروسی (RNP) که حاوی RNA ویروسی با قطبیت منفی (vRNA ژنوم) است، وارد سیتوپلاسم میزبان می‌شود.
3. رونویسی و ترجمه: نوکلئوپروتئین (پروتئین N)، فسفوپروتئین (پروتئین P) و پلیمرار ویروسی (پروتئین L) از vRNA جدا شده و به یکدیگر متصل می‌شوند تا کمپلکس پلیمرار تشکیل دهند. پلیمرار RNA وابسته به RNA ویروسی، RNA ویروسی با قطبیت منفی (vRNA) را به RNA پیام‌رسان (mRNA) رونویسی می‌کند. سپس این mRNA‌ها توسط ماشینری ریبوزومی میزبان ترجمه می‌شوند تا پروتئین‌های ویروسی لازم برای تکثیر و مونتاژ تولید شوند.
4. تکثیر: زمانی که پروتئین‌های ویروسی کافی تولید شد، تکثیر ژنوم ویروسی رخ می‌دهد.
5. مونتاژ: ژنوم‌های ویروسی جدید که از تکثیر تولید شده‌اند توسط نوکلئوپروتئین‌ها احاطه می‌شوند و کمپلکس‌های ریبونوکلئوپروتئینی تشکیل می‌دهند. ریبونوکپسید با پروتئین ماتریکس (M) تحت غشای پلاسمایی میزبان تعامل دارد، جایی که گلیکوپروتئین‌های ویروسی (F، G  و  SH) حمل و در غشا جاسازی می‌شوند.
6. جوانه‌زنی و آزادسازی: ویریون‌های مونتاژ شده از غشای سلول میزبان از طریق کمپلکس ESCRT جوانه می‌زنند و ویریون آزاد می‌شود.

اپیدمیولوژی ویروس HMPV

• HMPV تمام گروه‌های سنی را در سراسر جهان آلوده می‌کند، با شدت بیشتر در کودکان کوچک، بزرگسالان مسن و افراد دارای سیستم ایمنی ضعیف.
• بیشتر کودکان تا سن 5 سالگی به HMPV مبتلا می‌شوند.
• عفونت HMPV معمولاً در زمستان و اوایل بهار رخ می‌دهد.
• افزایش بروز HMPV گزارش شده است با افزایش فاصله از خط استوا (Medscape)
• مطالعه‌ای که در کلینیک واکسیناسیون Vanderbilt در نشویل، یک کلینیک مراقبت‌های اولیه انجام شد، نشان داد که HMPV مسئول 12٪ از موارد بیماری‌های حاد دستگاه تنفسی در کودکان سالم در یک کلینیک سرپایی در ایالات متحده بود (John V Williams et al. 2007).
• هنگامی که عفونت در دوران کودکی رخ می‌دهد، احتمال عفونت‌های مجدد در طول زندگی بسیار زیاد است.

علائم عفونت HMPV

علائم معمولاً 3 تا 6 روز (دوره نهفتگی) پس از مواجهه با ویروس ظاهر می‌شوند و معمولاً 2 تا 5 روز طول می‌کشند. علائم شبیه به سرماخوردگی هستند.

علائم شایع عفونت HMPV

• سرفه
• تب
• آبریزش بینی
• احتقان بینی
• گلودرد
• خستگی
• بثورات جلدی

علائم شدید عفونت HMPV

• خس خس سینه
• مشکل در تنفس
• برونکوئیولیت
• برونشیت
• پنومونی
• تشدید آسم یا بیماری انسدادی مزمن ریوی (COPD)
• عفونت‌های گوش
• خرخر

انتقال ویروس متاپنوموویروس انسانی (HMPV)

HMPV از یک فرد به فرد دیگر از طریق:

• تماس شخصی و نزدیک با قطرات/هوازی از یک فرد آلوده.
• سرفه، عطسه، تف.
• تماس مستقیم از طریق دست دادن، بغل کردن، بوسیدن یا لمس فرد آلوده.
• لمس اشیاء یا سطوح مانند دستگیره درها، دستمال‌ها، وسایل، تلفن‌ها، اسباب‌بازی‌ها و غیره که حاوی ویروس‌ها هستند و سپس لمس دهان، بینی یا چشم‌ها.

عوامل خطر عفونت HMPV

HMPV خطر بیشتری برای گروه‌های خاص به شرح زیر دارد:

• کودکان کوچک زیر 5 سال
• بزرگسالان بالای 65 سال
• افرادی با سیستم ایمنی ضعیف، مانند افراد مبتلا به  HIV/AIDS، درمان‌های سرطان، پیوند اعضا یا بیماری‌های مزمن
• افرادی با شرایط مزمن تنفسی مانند آسم و بیماری انسدادی مزمن ریوی (COPD)
• نوزادان نارس که ممکن است ریه‌ها و سیستم ایمنی ناقص داشته باشند، آن‌ها را نسبت به عفونت‌های HMPV آسیب‌پذیرتر می‌کند.

پاتوژنز عفونت HMPV

HMPV دستگاه تنفسی را آلوده می‌کند و باعث عفونت‌ها، التهاب و آسیب به اپیتلیوم مجاری تنفسی می‌شود.

پاسخ ایمنی میزبان

• HMPV با استفاده از مکانیزم‌های خاص، با سیستم ایمنی ذاتی میزبان تداخل می‌کند.
• ویروس با تنظیم گیرنده‌های شناسایی الگو، مانند گیرنده‌های مشابه اسید رتینوئیک، گیرنده‌های مشابه ژن، و سایر مولکول‌های سیگنال‌دهی، پاسخ‌های سلولی را تضعیف می‌کند.
• عفونت‌های HMPV ممکن است منجر به پاسخ ایمنی حداقلی و دیرهنگام و فعالیت تأخیری سلول‌های T سیتوتوکسیک شود که باعث اختلال در پاکسازی ویروس در عفونت اولیه می‌شود.
• عفونت با فعالیت سلول‌های دندریتیک تداخل می‌کند و فعال‌سازی سلول‌های T خاص آنتی‌ژن را کاهش می‌دهد.
• بنابراین، پاکسازی ویروس کامل نمی‌شود و احتمال عفونت مجدد افزایش می‌یابد.
• تکثیر سلول‌های T خاص آنتی‌ژن محدود شده و تولید ایمنی درازمدت مختل می‌شود.
• عفونت HMPV سیگنال‌دهی سلولی وابسته به گیرنده‌های مشابه اسید رتینوئیک را القا می‌کند.
• عفونت HMPV تولید اینترفرون‌های نوع I و نوع III که مسئول دفاع ضدویروسی هستند را مهار می‌کند

موسین 19 (Mucin 19)

• تولید مخاط ویژگی رایج در عفونت HMPV است، اما نقش آن در پاتوژنز و پاسخ ایمنی ناشی از HMPV به طور عمده ناشناخته است.
• موسیین‌ها جزء اصلی مخاط هستند و می‌توانند بر نحوه پاسخ میزبان به عفونت‌ها تأثیر بگذارند.
• موسیین 19 عمدتاً در دستگاه تنفسی زمانی که با HMPV آلوده می‌شود بیان می‌شود.
• موسیین 19 پاسخ ایمنی به HMPV و پاتوژنز ناشی از HMPV را فعال می‌کند.

التهاب

• عفونت HMPV باعث آزادسازی کمیکاین‌ها و سایتوکاین‌ها می‌شود که منجر به نفوذ سلول‌های ایمنی و التهاب می‌شود.
• عفونت HMPV تغییرات التهابی ریه را در موش‌های BALB/c و رت‌های پنبه‌ای القا کرده و باعث افزایش سطح اینترلوکین‌ها (IL-2، IL-8، IL-4)، اینترفرون (IFN-α)، پروتئین التهابی ماکروفاژ 1α و پروتئین‌های شیمیوتاکتیک مونوسیت در مایع شستشوی برونکوآلوئولار و ریه‌ها می‌شود.
• این تغییرات باعث نفوذ و التهاب پیرامون رگ‌ها و پیرامون برونشیول‌ها می‌شود.

آسیب بافتی

• اثرات سیتوپاتیک ویروسی منجر به آسیب به اپیتلیوم تنفسی می‌شود.
• تشکیل ماکروفاژهای حاوی فوم و هموسیدرین داخل آلوئولی، سلول‌های محو، آسیب به آلوئول‌ها و بیماری غشای هیالین در عفونت HMPV مشاهده می‌شود.

بازیابی

• سیستم ایمنی بدن در نهایت عفونت را کنترل کرده و پاکسازی می‌کند.
• در برخی موارد، عفونت می‌تواند در افرادی که عوامل خطر دارند، شدیدتر باشد. در این حالت، بهبود ممکن است طولانی‌تر شود.

تظاهرات بالینی عفونت HMPV

ویروس متاپنوموویروس انسانی (HMPV) باعث عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی و بیماری‌های دستگاه تنفسی تحتانی می‌شود. تظاهرات بالینی HMPV بستگی به عوامل مختلفی مانند سن، شرایط سلامتی و وضعیت ایمنی افراد دارد.

عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی

• سرفه مزمن همراه با تولید مخاط
• آبریزش بینی یا گرفتگی بینی
• درد گلو
• تب ملایم تا متوسط، سردرد
• احساس خستگی یا کسالت

عفونت‌های دستگاه تنفسی تحتانی

• خس خس سینه: صدای سوت تیز هنگام تنفس
• تنگی نفس یا مشکل در تنفس
• کشش قفسه سینه
• تشدید آسم و COPD :HMPV   شدت آسم و COPD را افزایش می‌دهد

تظاهرات بالینی شدید

• برونشیولیت (Bronchiolitis):  این یک عفونت شایع ریه است که توسط ویروس‌ها در کودکان و نوزادان ایجاد می‌شود. در این حالت، التهاب راه‌های هوایی کوچک (برونکوئیول‌ها) در ریه‌ها رخ می‌دهد که باعث مشکل در تنفس می‌شود. این بیماری باعث تورم و تولید مخاط در برونکوئیول‌ها می‌شود.
• برونشیت (Bronchitis): این التهاب راه‌های هوایی در ریه‌ها (پوشش لوله‌های برونشیال) است. این بیماری می‌تواند حاد یا مزمن باشد.
• پنومونی (Pneumonia):  این التهاب ریه‌ها است که بر روی کیسه‌های هوایی کوچک به نام آلوئول تأثیر می‌گذارد. کیسه‌های هوایی با مخاط یا چرک پر می‌شوند.

عفونت‌های ثانویه

• بیماری‌های سیستم عصبی مرکزی: برخی مطالعات نشان داده‌اند که عفونت HMPV می‌تواند باعث بیماری‌های سیستم عصبی مرکزی (CNS) مانند تشنج و انسفالیت شود (John C Arnold et al. 2009).
• اتیت میانه: یک مطالعه نشان می‌دهد که 50٪ از کودکان مبتلا به عفونت HMPV تشخیص اتیت میانه دریافت کرده‌اند (John V Williams et al. 2007).

تشخیص ویروس متاپنوموویروس انسانی (HMPV)

تشخیص معمولاً از طریق معاینه فیزیکی، تاریخچه بیمار و آزمایش‌های آزمایشگاهی انجام می‌شود. آزمایش‌های آزمایشگاهی برای تأیید وجود ویروس متاپنوموویروس انسانی (HMPV) در بدن انجام می‌شوند.

1. ارزیابی‌های بالینی
   • ارزیابی عوامل خطر: گرفتن تاریخچه سلامت بیمار.
   • ارزیابی علائم: برخی از علائم مانند سرفه، تب، احتقان بینی و تنگی نفس برای اهداف اولیه بررسی می‌شوند.
2. آزمایش‌های آزمایشگاهی

1. 1. نمونه‌برداری
      نمونه‌ها از دستگاه تنفسی فوقانی (معمولاً از بینی یا گلو) با استفاده از مکش جمع‌آوری می‌شوند. در صورت شرایط شدید، شستشوی برونکوآلوئولار یا برونکوسکوپی ممکن است انجام شود.
   2. کشت ویروس
      خطوط سلولی مختلفی مانند سلول‌های Vero، HEp-2، Hep G2، 293 و LLC-MK2 برای رشد و جداسازی HMPV  استفاده می‌شوند.

• شناسایی آنتی‌ژن
  آنتی‌ژن HMPV با استفاده از آنتی‌بادی ضد-HMPV در آزمایش‌های ایمونوفلورسانس مستقیم یا ELISA شناسایی می‌شود. این روش حساسیت کمتری نسبت به روش‌های مولکولی مانند PCR دارد.

1. 1. تشخیص مولکولی
      تکنیک‌های PCR مانند واکنش زنجیره‌ای پلیمراز رونویسی معکوس (RT-PCR)، RT-PCR واقعی‌زمان و RT-PCR چندگانه (mRT-PCR) می‌توانند برای تشخیص دقیق HMPV استفاده شوند. mRT-PCR مزیت بیشتری نسبت به آزمایش‌های ایمونوفلورسانس دارد، زیرا می‌تواند عفونت‌های مشترک غیرقابل شناسایی را حتی با بار ویروسی پایین شناسایی کند.
   2. رادیوگرافی قفسه سینه
      رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است به شناسایی هایپراعتفاع، ضخیم شدن پری‌برونکوئیولار یا نفوذهایی که نشان‌دهنده برونکوئیولیت یا پنومونی است، کمک کند.

درمان ویروس HMPV

• در حال حاضر، هیچ درمان ضدویروسی خاصی برای درمان HMPV وجود ندارد.
• درمان بر تسکین علائم و ارائه مراقبت‌های حمایتی متمرکز است.
• افراد مبتلا می‌توانند از داروهای بدون نسخه مانند مسکن‌ها، ضداحتقان‌ها و ضدسرفه‌ها استفاده کنند.
• داروهایی مانند استامینوفن یا ایبوپروفن می‌توانند برای کاهش تب و تسکین دردهای بدنی استفاده شوند.
• اگر مشکل تنفسی داریم، می‌توان از درمان اکسیژن استفاده کرد.
• می‌توان از دستگاه مرطوب‌کننده هوا استفاده کرد یا دوش آب گرم گرفت تا گلودرد و سرفه تسکین یابد و همچنین مایعات زیادی برای هیدراته نگه داشتن بدن نوشید.
• مایعات IV می‌توانند برای هیدراته نگه داشتن بدن استفاده شوند.
• استروئیدها می‌توانند التهاب را کاهش دهند و ممکن است برخی از علائم را تسکین دهند.
• بیشتر افراد در عرض 7 تا 10 روز از عفونت HMPV بهبود می‌یابند.
• با این حال، برخی از مطالعات در مورد امکان استفاده از ریباویرین، ایمونوگلوبولین، مهارکننده‌های همجوشی و  RNAهای کوچک مداخله‌گر برای درمان و کنترل عفونت HMPV انجام شده است (Swagatika Panda et al. 2014).

آیا به آنتی‌بیوتیک برای درمان عفونت HMPV نیاز داریم؟

نه، نیازی به استفاده از آنتی‌بیوتیک برای درمان عفونت HMPV نداریم. از آنجا که آنتی‌بیوتیک‌ها فقط برای باکتری‌ها موثر هستند، برای ویروس متاپنوموویروس انسانی (HMPV) کارایی ندارند. اما اگر فرد به طور همزمان دچار پنومونی باکتریایی (عفونت ثانویه) شود، آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند برای درمان هرگونه عفونت ثانویه مانند پنومونی باکتریایی تحت نظر پزشک استفاده شوند.

واکسن‌ها برای عفونت HMPV

• در حال حاضر، تا ژانویه 2025، هیچ واکسن خاصی برای پیشگیری از HMPV وجود ندارد.
• چندین کاندیدای واکسن علیه HMPV در مدل‌های حیوانات جونده و نخستی‌های غیرانسان آزمایش شده‌اند (Marie-Ève Hamelin et al. 2007).
• برخی از واکسن‌ها و آزمایشات بالینی که در حال توسعه هستند به شرح زیر هستند:
  • واکسن مبتنی بر mRNA، mRNA-1653 از مدرنا (https://trials.modernatx.com/study/?id=mRNA-1653-P102)
  • mRNA-1345 و mRNA-1365 از مدرنا (https://trials.modernatx.com/study/?id=mRNA-1365-P101)
  • ALVR106: درمان T سل چندویروسی از آلوریر (https://clinicaltrials.gov/study/NCT04933968)

پیشگیری و کنترل عفونت HMPV

• شستن دست‌ها به طور صحیح و مکرر.
• اجتناب از لمس چشم‌ها، بینی یا دهان با دستان نشسته.
• اجتناب از تماس نزدیک با افرادی که بیمار هستند.
• پوشاندن دهان و بینی هنگام سرفه و عطسه.
• استفاده از ماسک بینی و دهان.
• اجتناب از به اشتراک گذاشتن فنجان‌ها و وسایل با دیگران.
• تمیز کردن و ضدعفونی کردن سطوح.
• در صورت بیماری، در خانه بمانید.
• مراکز بهداشتی باید دستورالعمل‌های پیشگیری و کنترل عفونت را برای مدیریت بیماران مشکوک یا تایید شده به HMPV دنبال کنند.
• مقامات بهداشتی عمومی باید فعالیت‌های HMPV را نظارت کرده و اطلاعات به موقع به عموم مردم ارائه دهند.

جدول اطلاعات ویروس HMPV

همچنین بخوانید:

• ویروس چیست؟ پیدایش، ساختار، زیستگاه، شکل و اندازه
• 28 تفاوت باکتری و ویروس به همراه مثال
• مروری بر ویروس های انکوژنیک
• ویروس زیکا

مترجم: محمد صادق محمودی لرد

منبع

نورومیوتونی اکتسابی (Acquired Neuromyotonia) یک اختلال التهابی است که با تحریک‌های غیر طبیعی اعصاب محیطی که منجر به فعالیت مداوم فیبر‌های عضلانی می‌شود، مشخص می‌شود. افراد مبتلا اغلب دچار سفتی و گرفتگی پیشرونده عضلانی به ویژه در دست‌ها و پاها، افزایش تعریق (hyperhidrosis) و تاخیر در شل شدن (relaxation) عضلات می‌شوند.

علائم نورومیوتونی اکتسابی ممکن است حتی در هنگام خواب یا تحت بیهوشی عمومی باقی بماند. نورومیوتونی اکتسابی به نام‌های دیگری مانند Isaacs-Merten syndrome  و  continuous muscle fiber activity syndrome نیز معروف است.

علائم و نشانه‌های نورومیوتونی اکتسابی

نورومیوتونی اکتسابی با فعالیت مداوم و غیر ارادی فیبرهای عضلانی مشخص می‌شود که سبب سفتی و یا تاخیر در شل شدن (relaxation) عضلات منقبض شده، می‌شود.

انقباض عضلانی با ظاهری موج دار (myokymia) ممکن است همراه با سایر علائم این بیماری رخ دهد. افراد مبتلا ممکن است در مواقعی نتوانند حرکات ارادی عضلات خود را کنترل کنند و در نتیجه این افراد در راه رفتن دچار مشکل می‌شوند (آتاکسی-ataxia). علائم دیگر که در افراد مبتلا به  نورومیوتونی اکتسابی مشاهده می‌شود، شامل تلو تلو خوردن، سفتی و عدم تعادل نسبت به محرک‌های خارجی می‌باشد.

این اختلال با سفتی و انقباض عضلانی پیشرونده، گرفتگی و ضعف مشخص می‌شود. بیماران احساس انقباض‌های مداوم یا موج دارِ عضلات را گزارش می‌دهند، در حالی که فعالیت عضلانی ثابت است. این حرکات در هنگام خواب نیز احساس می‌شود. کاهش رفلکس نیز اغلب نشانه‌ این اختلال است. در برخی موارد، شل شدن عضلات به دنبال یک حرکت ارادی عضله به تاخیر می‌افتد (grip myotonia). به عنوان مثال، افراد مبتلا ممکن است نتوانند مشت یا چشمان خود را بلافاصله پس از چند ثانیه محکم بستن، باز کنند.

افراد مبتلا اغلب دچار تعریق بیش از حد (hyperhidrosis)، تپش قلب (تاکی کاردی-tachycardia) و کاهش وزن می‌شوند. در کمتر از 20 درصد از بیماران، مجموعه‌ای از علائم، از جمله آریتمی (arrhythmias)، ترشح بیش از حد بزاق، از دست دادن حافظه، گیجی، توهم، یبوست، تغییر شخصیت و اختلالات خواب مشاهده می‌شود. در چنین مواردی ممکن است به این اختلال به عنوان سندرم مروان (Morvan syndrome) نام برده شود.

تقریباً 20 درصد از افراد مبتلا، تومور در غده تیموس (thymoma) دارند. غدد تیموس منبع تعدادی از سلول‌های تخصصی مرتبط با عملکردهای خودایمنی هستند. این اختلال همچنین با نوروپاتی‌های محیطی (peripheral neuropathies) و بیماری‌های خود ایمنی از جمله میاستنی گراویس (myasthenia gravis) در برخی افراد مرتبط است.

مرور علائم رایج و مهم مرتبط با این بیماری نورومیوتونی اکتسابی:

• سفتی و گرفتگی عضلات: افراد مبتلا اغلب دچار سفتی و گرفتگی پیشرونده عضلانی، به ویژه در دست‌ها و پاها می‌شوند.
• افزایش تعریق (hyperhidrosis): افراد مبتلا به نورومیوتونی اکتسابی ممکن است تعریق بیش از حد داشته باشند.
• تاخیری در شل شدن انقباض عضلانی: آرام سازی عضلانی به دنبال حرکت ارادی می‌تواند در عضلات آسیب دیده به تاخیر بیفتد. به عنوان مثال، افراد ممکن است نتوانند بلافاصله پس از بستن مشت یا چشمان خود به مدت چند ثانیه آن‌ها را باز کنند.
• انقباض عضلانی (Myokymia): برخی از افراد ممکن است دچار انقباض عضلانی با ظاهری موج دار شوند.
• آتاکسی (مشکل در راه رفتن): افراد مبتلا ممکن است برای هماهنگ کردن حرکات ارادی عضلانی مشکل داشته باشند و مشکلاتی را در راه رفتن تجربه کنند.
• سایر علائم: نورومیوتونی اکتسابی نیز می‌تواند با تپش قلب (تاکی کاردی)، کاهش وزن و درد همراه باشد.

علل بیماری نورومیوتونی اکتسابی

نورومیوتونی اکتسابی یک بیماری خود ایمنی است که در آن سیستم ایمنی بدن دچار اختلال می‌شود به طوری که به بخش‌هایی از خود بدن فرد آسیب می‌رساند. تقریباً 40 درصد از افراد مبتلا دارای آنتی بادی‌هایی علیه کانال‌های پتاسیم وابسته به ولتاژ (VGKC) هستند که بر نقاطی که سیگنال‌های فیبر عصبی به سلول عضلانی می‌رسد (اتصال عصبی-عضلانی) تأثیر می‌گذارد.

جمعیت افراد بیمار به نورومیوتونی اکتسابی

نورومیوتونی اکتسابی یک اختلال نادر است که مردان و زنان را تحت تأثیر قرار می‌دهد، اما در مردان شایع تر است. شروع بیماری معمولاً بین 15 تا 60 سالگی است اما در دوران کودکی نیز گزارش شده است.

اختلال‌ها و سندرم‌هایی با علائم مشابه به نورومیوتونی اکتسابی

علائم اختلال‌ها و سندرم‌های زیر می‌تواند مشابه علائم نورومیوتونی اکتسابی باشد. بررسی این علائم ممکن است برای تشخیص افتراقی مفید باشد:

1- اسکلروز لترال آمیوتروفیک (Amyotrophic lateral sclerosis) از اختلالات شناخته شده به عنوان بیماری‌های نورون حرکتی است. این بیماری با انحطاط پیشرونده و مرگ نهایی سلول‌های عصبی (نورون‌های حرکتی) در مغز، ساقه مغز (brainstem) و نخاع (spinal cord) مشخص می‌شود که ارتباط بین سیستم عصبی مرکزی و ماهیچه‌های ارادی بدن را تسهیل می‌کند.

به طور معمول، نورون‌های حرکتی در مغز (نورون‌های حرکتی فوقانی) پیام‌هایی را به نورون‌های حرکتی در نخاع (نورون‌های حرکتی تحتانی) و سپس به عضلات مختلف ارسال می‌کنند.

در حالی که بیماری اسکلروز لترال آمیوتروفیک (ALS) هر دو نورون حرکتی فوقانی و تحتانی را تحت تأثیر قرار می‌دهد، به طوری که انتقال پیام قطع می‌شود و به دنبال آن ماهیچه‌ها به تدریج ضعیف شده و از بین می‌روند. در نتیجه، توانایی شروع و کنترل حرکات ارادی از بین می‌رود. در نهایت، اسکلروز لترال آمیوتروفیک منجر به نارسایی تنفسی می‌شود زیرا افراد مبتلا توانایی کنترل عضلات قفسه سینه و دیافراگم را از دست می‌دهند.

2- تخریب عصبی با تجمع آهن در مغز (Neurodegeneration with brain iron accumulation) نوع 1 (سندرم هالروردن اسپاتز -Hallervorden-Spatz syndrome) یک اختلال حرکتی عصبی نادر، ارثی است که با انحطاط پیشرونده سیستم عصبی (neurodegenerative disorder) مشخص می‌شود. افراد مبتلا به NBIA1 دارای تجمع و رسوب آهن در مغز همراه با اختلال حرکتی پیشرونده هستند. علائم ممکن است از فردی به فرد دیگر بسیار متفاوت باشد.

ویژگی‌های رایج عبارتند از ناهنجاری عضلات (dystonia)، سفتی عضلانی و اسپاسم ناگهانی غیرارادی عضلانی (spasticity). این ویژگی‌ها می‌تواند منجر به کلافگی، مشکلات راه رفتن، مشکل در کنترل حرکت و مشکلات گفتاری شود. یکی دیگر از علائم رایج، انحطاط سلول های شبکیه است که منجر به شب کوری پیشرونده و از دست دادن دید محیطی (جانبی) می‌شود. تقریباً 50 درصد از افراد با تشخیص بالینی NBIA1 دارای جهش ژنی در PANK2  هستند که به متابولیسم ویتامین B5 کمک می‌کند.

3- پاراپلژی اسپاستیک ارثی (Hereditary spastic paraplegia -HSP) شامل گروهی از اختلالات عصبی ارثی است که با ضعف پیشرونده (paraplegia) و و اسپاسم عضلات پا (spasticity) مشخص می‌شود. سن شروع و شدت علائم ممکن است از فردی به فرد دیگر (حتی در میان افراد یک خانواده) بسیار متغیر باشد.

علائم معمولاً در اوایل تا اواسط بزرگسالی ایجاد می‌شود. یافته‌های اولیه معمولاً شامل سفتی و ضعف نسبتاً خفیف ماهیچه‌های پا، مشکلات تعادلی، زمین خوردن بی دلیل و شیوه‌ی غیرمعمول «دست و پا چلفتی» راه رفتن است. با پیشرفت این اختلال، راه رفتن ممکن است به طور فزاینده‌ای دشوار شود، با این حال، از دست دادن کامل توانایی راه رفتن نسبتا نادر است.

4- سندرم Stiff-person (SPS) یک اختلال عصبی اکتسابی نادر است که با سفتی پیشرونده عضلانی (rigidity) و دوره‌های مکرر انقباض (spasms) دردناک عضلانی مشخص می‌شود. سفتی عضلانی (Muscular rigidity) اغلب در نوسان است و معمولا همراه با اسپاسم عضلانی رخ می‌دهد. اسپاسم ممکن است، به طور تصادفی رخ دهد یا در اثر رویدادهای مختلف از جمله صدای ناگهانی یا تماس فیزیکی خفیف ایجاد شود.

شدت و پیشرفت سندرم Stiff-person از فردی به فرد دیگر متفاوت است. اگر سندرم Stiff-person درمان نشود، به طور بالقوه می‌تواند پیشرفت کند و باعث ایجاد مشکل در راه رفتن شود و به طور قابل توجهی بر توانایی فرد برای انجام کارهای روزمره تأثیر بگذارد. اگرچه علت دقیق سندرم Stiff-person ناشناخته است، اعتقاد بر این است که این یک اختلال خود ایمنی است و گاهی همراه با سایر اختلالات خودایمنی رخ می‌دهد.

5- آتاکسی اپیزودیک نوع 1 (Episodic ataxia type 1) یک اختلال ژنتیکی اتوزومال غالب است که با گرفتگی و سفتی عضلانی، انقباض اسپاستیک (spastic) عضلات اسکلتی سر، بازوها و پاها و از دست دادن هماهنگی و تعادل حرکتی، مشخص می‌شود. آتاکسی اپیزودیک نوع1 در اثر جهش در ژن KCNA1 ایجاد می‌شود.

تشخیص بیماری نورومیوتونی اکتسابی

تشخیص نورومیوتونی اکتسابی بر اساس وجود انقباضات مداوم عضلانی (myokymia) به ویژه در صورت و دست‌ها، تیک‌ها یا انقباضات ریتمیک (fasciculations) و گرفتگی عضلات است. تشخیص با مطالعات علائم الکتریکی فعالیت عضلانی (electromyography) تأیید می‌شود. بررسی‌های سرمی ‌شامل آزمایشات سرولوژی و به طور خاص آزمایش وجود anti-VGKC است.

درمان‌های نورومیوتونی اکتسابی

نورومیوتونی اکتسابی ممکن است با داروهای ضد تشنج مانند فنی توئین (phenytoin) یا کاربامازپین (carbamazepine) درمان شود که ممکن است تحریک‌های غیر طبیعی را متوقف کرده و از عود مجدد علائم جلوگیری کند. پلاسمافرزیس (plasmapheresis) و ایمونوگلوبولین داخل وریدی در موارد معدودی موثر بوده است اما هیچ مطالعه بالینی طولانی مدت و کنترل شده ای انجام نشده است.

در صورت مشکوک بودن به تیموما (thymoma)، آزمایش آنتی بادی‌های گیرنده استیل کولین باید انجام شود. در صورت وجود تیموم غده تیموس باید با جراحی برداشته شود.

همچنین بخوانید:

• آشنایی با انواع بیماری ها در بخش ویکی‌ژن

منبع

مترجم: فاطمه فریادرس

دیسپلازی آکرومزوملیک یک اختلال اسکلتی بسیار نادر، ارثی و پیشرونده است که منجر به شکل خاصی از کوتاهی قد می‌شود که به نام کوتولگی اندام کوتاه (short-limb dwarfism) شناخته می‌شود. این اختلال با آکروملیا (acromelia) و مزوملیا (mesomelia) مشخص می‌شود. مزوملیا کوتاه شدن استخوان‌های ساعد و ساق پا را نسبت به قسمت‌های بالایی آن اندام‌ها توصیف می‌کند.

آکروملیا کوتاه شدن استخوان‌های دست و پا است. بنابراین کوتاهی قد افراد مبتلا نتیجه کوتاهی غیرعادی ساعد و کوتاه شدن غیرطبیعی استخوان‌های ساق پا، دست‌ها، انگشتان دست، پاها و انگشتان بسیار کوتاه است. این یافته‌ها در سال‌های اول زندگی آشکار می‌شوند.

مترادف‌ها

• کوتولگی آکرومزومیک (acromesomelic dwarfism)

زیر بخش‌ها

• دیسپلازی آکرومزولیک، نوع ماروتو (Maroteaux type)
• دیسپلازی آکرومزوملیک، نوع Osebold-Remondini
• دیسپلازی آکرومزوملیک با ناهنجاری‌های تناسلی (acromesomelic dysplasia with genital anomalies)
• هیپوپلازی فیبولار (fibular hypoplasia) و براکیداکتیلی کمپلکس یا complex brachydactyly (سندرم دو پان یا Du Pan syndrome)
• دیسپلازی گرب یا Grebe dysplasia (شامل نوع‌هانتر تامپسون یا Hunter-Thompson type)

علائم و نشانه‌های دیسپلازی آکرومزوملیک

دیسپلازی آکرومزوملیک (AMD) با مهار رشد برخی از استخوان‌های بلند (مانند استخوان‌های ساعد و ساق پا) مشخص می‌شود. در نتیجه، افراد مبتلا ساعد و ساق پا کوتاه و قد کوتاه (short-limbed dwarfism) را نشان می‌دهند. این یافته‌ها معمولاً در سال‌های اول زندگی آشکار می‌شوند. رشد غیر طبیعی غضروف و استخوان بر سایر استخوان‌ها، به ‌ویژه استخوان‌های دست و پا (مانند متاکارپ یا metacarpals، فالانژ یا phalanges، متاتارس یا metatarsals) نیز تأثیر می‌گذارد.

نوزادان مبتلا به دیسپلازی آکروموزومیک اغلب وزن طبیعی هنگام تولد دارند. در بیشتر موارد، علاوه بر داشتن دست‌ها و پاهای کوتاه و غیرمعمول، نوزادان مبتلا اغلب دارای ناهنجاری‌های مشخصه‌ای در صورت هستند که در بدو تولد آشکار می‌شوند. چنین ویژگی‌هایی ممکن است شامل سر نسبتا بزرگ شده (ماکروسفالی یا macrocephaly)، پیشانی غیرمعمول برجسته (برجستگی جلویی یا frontal bossing) و قسمت پشت برجسته سر (برجستگی پس سری یا occipital prominence) وسط صورت کمی پهن شده و یا یک بینی غیر طبیعی کوچک و پاگ باشد.

در سال‌های اول زندگی، از آن جایی که ساعدها، ساق پاها، دست‌ها و پاها متناسب با بقیه بدن رشد نمی‌کنند، کوتاهی قد (short-limbed dwarfism) شروع به آشکار شدن می‌کند. به دلیل رشد غیر طبیعی و جوش خوردن زودرس (استخوانی شدن) قسمت‌های رشد و شفت استخوان‌های بلند بازو، ممکن است استخوان‌های قسمت بیرونی و سمت شست ساعد (به ترتیب اولنا یا ulna و رادیوس یا radius) به طور قابل توجهی کوتاه شوند (هیپوپلاستیک) و انحنای غیرعادی داشته باشند.

علاوه بر این، قسمت انتهایی رادیوس (که معمولاً به استخوان بازو می‌رسد و بخشی از مفصل آرنج را تشکیل می‌دهد) ممکن است به طور کامل یا جزئی در رفته باشد (subluxation). این وضعیت بدشکلی مادلونگ (Madelung deformity) شناخته می‌شود.

در نتیجه، افراد مبتلا ممکن است نتوانند به طور کامل بازوهای خود را دراز کنند، بازوها را طوری بچرخانند که کف دست‌ها رو به پایین باشد (پروناسیون یا pronation) یا بازوهای خود را طوری بچرخانند که کف دست‌ها به سمت بالا باشد (سوپینیشن یا supination). برخی از افراد مبتلا ممکن است انحطاط پیشرونده، سفتی، حساسیت و درد آرنج (استئوآرتریت یا osteoarthritis) را نیز تجربه کنند.

دست‌ها و پاها در بدو تولد به طور غیر معمول کوتاه و پهن به نظر می‌رسند. از آن جایی که ناهنجاری‌های غضروف و رشد استخوان در دست‌ها و پاها نیز پیشرونده است، استخوان‌های داخل انگشتان دست و پا (فالانژها یا phalanges) و همچنین در بدن دست‌ها (متاکارپال‌ها یا metacarpals) و پاها (متاتارسال یا metatarsals) به طور فزاینده‌ای کوتاه‌تر می‌شوند و این حالت در سال‌های اول زندگی گسترده تر است.

در طول سال دوم زندگی، انتهای در حال رشد این استخوان‌ها (اپی‌فیزها یا epiphyses) ممکن است به شکل غیرعادی مانند مخروط یا مربع ظاهر شوند و ممکن است پیش از موعد جوش بخورند. بنابراین، انگشتان دست و پا کوتاه و عجیب به نظر می‌رسند (براکیداکتیلی یا brachydactyly). دست‌ها و پاها ممکن است به طور غیرمعمول کوتاه، پهن و مربعی به نظر برسند و پاها ممکن است به طور غیر طبیعی صاف به نظر برسند.

در بسیاری از افراد، انگشتان بزرگ پا ممکن است در مقایسه با انگشتان دیگر نسبتا بزرگ به نظر برسند. علاوه بر این، ناخن‌های دست و پا نیز ممکن است به طور غیر طبیعی کوتاه و پهن به نظر برسند، اگرچه در غیر این صورت طبیعی هستند. در اوایل کودکی، پوست اضافی و شل (زائد) روی انگشتان ممکن است ایجاد شود.

در اوایل دوران کودکی، افراد مبتلا به AMD ممکن است شروع به نشان دادن ناهنجاری‌های استخوان‌های ستون فقرات (مهره‌ها) و انحنای پیشرونده و غیرطبیعی ستون فقرات کنند. کودکان مبتلا ممکن است انحنای غیرعادی از جلو به عقب در قسمت مرکزی ستون فقرات (کیفوز پایین قفسه سینه یا low thoracic kyphosis) و یا انحنای غیرطبیعی اغراق ‌آمیز به سمت پایین ستون فقرات (هیپرلوردوز کمری یا lumbar hyperlordosis) را نشان دهند.

در موارد نادر، ناهنجاری‌های اضافی ممکن اس‍ت وجود داشته باشد. به عنوان مثال، برخی از افراد مبتلا به AMD بلوغ تاخیری را تجربه کردند و در چند مورد گزارش شده، کودکان مبتلا تیرگی قرنیه را نشان دادند.

علل دیسپلازی آکرومزوملیک

تصور می‌شود که پنج نوع دیسپلازی آکروموزومیک وجود دارد. هر کدام بسیار نادر هستند و هر کدام به عنوان یک صفت ژنتیکی اتوزومال مغلوب به ارث می‌رسند، به جز نوع AMD Osebold-Remondini که به نظر می‌رسد اتوزومال غالب است. نوع Maroteaux در کروموزوم 9 در مکان نقشه ژن 9p13-12 ردیابی شده است.

دیسپلازی گرب (شامل نوع AMD‌ هانتر تامپسون) و سندرم دو پان هر کدام به کروموزوم 20 در مکان نقشه ژن 20q11.2 نگاشت شده اند. دیسپلازی آکرومزولیک با ناهنجاری‌های تناسلی به 4q23-24 نشان داده می‌شود. نوع Osebold-Remondini هنوز از نظر ژنتیکی نقشه برداری نشده است.

مطالعات ژنتیکی نشان می‌دهد که تغییر (جهش) در کروموزوم 9p13-12 (نوع AMD Maroteaux) در ژنی است که پروتئینی را که بر رشد استخوان تأثیر می‌گذارد، گیرنده پپتید ناتریورتیک B (NPR-B) کد می‌کند. این یک گیرنده (پروتئینی که به پروتئین دیگری متصل می‌شود) برای هورمونی به نام پپتید ناتریورتیک (natriuretic peptide) نوع C است، هورمونی که برای رشد استخوان بسیار مهم است.

ژن واقع در کروموزوم 20q11.2 (Grebe dysplasia) پروتئینی را کد می‌کند که به نام فاکتور رشد و توسعه-5 (GDF5، که قبلاً پروتئین مورفوژنتیک مشتق از غضروف-1، CDMP1 نامیده می‌شد) شناخته می‌شود. ژن واقع در کروموزوم 4q23-24 (AMD با ناهنجاری‌های تناسلی) پروتئینی به نام گیرنده پروتئین مورفوژنتیک استخوان، نوع B۱ (BMPR1B) را کد می‌کند. این یک گیرنده برای GDF5 است.

کروموزوم‌هایی که در هسته سلول‌های انسانی وجود دارند، حامل اطلاعات ژنتیکی هر فرد هستند. سلول‌های بدن انسان به طور معمول دارای 46 کروموزوم هستند. جفت کروموزوم‌های انسان از 1 تا 22 شماره گذاری شده و کروموزوم‌های جنسی X و Y تعیین می‌شوند. مردان دارای یک کروموزوم X و Y و زنان دارای دو کروموزوم X هستند.

هر کروموزوم دارای یک بازوی کوتاه به نام “p” و یک بازوی بلند با نام “q” است. کروموزوم‌ها به نوارهای متعدد بیشتری تقسیم می‌شوند که شماره گذاری می‌گردند. به عنوان مثال، “کروموزوم 9p13-12” به ناحیه ای در بازوی کوتاه کروموزوم 9 بین باندهای 13 و 12 اشاره دارد. نوارهای شماره گذاری شده محل هزاران ژن موجود در هر کروموزوم را مشخص می‌کنند.

بیماری‌های ژنتیکی با ترکیب ژن‌های یک صفت خاص که روی کروموزوم‌های دریافتی از پدر و مادر قرار دارند، تعیین می‌شوند.

اختلالات ژنتیکی مغلوب زمانی اتفاق می‌افتد که یک فرد دو نسخه از یک ژن غیر طبیعی را برای یک صفت به ارث می‌برد، یکی از هر یک از والدین. اگر فردی یک ژن طبیعی و یک ژن برای بیماری دریافت کند، فرد ناقل بیماری خواهد بود اما معمولا علائمی از خود نشان نمی‌دهد. خطر انتقال ژن معیوب و داشتن فرزند مبتلا برای دو والدین ناقل در هر بارداری 25 درصد است.

خطر داشتن فرزندی که مانند والدین ناقل است در هر بارداری 50 درصد است. شانس اینکه کودک از هر دو والدین ژن طبیعی دریافت کند و از نظر ژنتیکی برای آن صفت خاص طبیعی باشد 25 درصد است. این خطر برای مردان و زنان یکسان است.

همه افراد حامل 4-5 ژن غیر طبیعی هستند. والدینی که از خویشاوندان نزدیک (فامیلی) هستند، شانس بیشتری نسبت به والدین غیر خویشاوند دارند که هر دو دارای ژن غیرطبیعی مشابهی باشند که خطر بچه دار شدن با اختلال ژنتیکی مغلوب را افزایش می‌دهد.

اختلالات ژنتیکی غالب زمانی اتفاق می‌افتد که تنها یک نسخه از یک ژن غیر طبیعی برای ایجاد یک بیماری خاص ضروری باشد. ژن غیر طبیعی می‌تواند از هر یک از والدین به ارث برسد یا می‌تواند نتیجه یک جهش جدید (تغییر ژن) در فرد مبتلا باشد. خطر انتقال ژن غیر طبیعی از والدین مبتلا به فرزندان 50 درصد برای هر بارداری است. این خطر برای مردان و زنان یکسان است.

جمعیت‌های آسیب دیده

از سال 2005، حدود 10 فرد مبتلا به ADM نوع Hunter-Thompson و حدود 40 تا 50 بیمار از نوع Maroteaux AMD در متون پزشکی گزارش شده بودند. تعداد موارد ADM نوع Grebe مشخص نیست اما اعتقاد بر این است که این نوع تقریباً به طور کامل محدود به افرادی است که در برزیل زندگی می‌کنند.

اختلالات با علائم مشابه دیسپلازی آکرومزوملیک

آکندروپلازی شایع ترین اختلال کوتولگی اندام کوتاه است. افراد مبتلا دست‌ها و پاهای بسیار کوتاهی دارند، در حالی که اندازه تنه تقریباً طبیعی است. در طول رشد جنین و دوران کودکی، غضروف به طور معمول به استخوان تبدیل می‌شود، به جز در چند مکان، مانند بینی و گوش. در افراد مبتلا به آکندروپلازی، در طول این فرآیند مشکلی رخ می‌دهد، به خصوص در استخوان‌های بلند (مانند استخوان‌های بالای بازو و ران).

سرعت تبدیل سلول‌های غضروفی در صفحات رشد استخوان‌های بلند به استخوان آهسته است و منجر به کوتاهی استخوان و کاهش قد می‌شود. این سندرم به دلیل جهش‌های خاص در ژن گیرنده فاکتور رشد فیبروبلاست 3 (fibroblast growth factor receptor 3 یا FGFR3) ایجاد می‌شود.

تفاوت آکندروپلازی با AMD در این است که استخوان‌های فوقانی بازوها و پاها (بازو و استخوان ران) بیشترین آسیب را در آکندروپلازی می‌بینند، در حالی که استخوان‌های تحتانی (رادیوس و اولنا در بازو، درشت نی و نازک نی در ساق پا) و دست‌ها و پاها که بیشترین آسیب را در AMD دارند.

آکرودیسوستوز (Acrodysostosis) یک اختلال بسیار نادر است که با استخوان‌های ناهنجار و کوتاه دست و پا (دیزوستوز محیطی یا peripheral dysostosis)، کوتاهی غیرطبیعی انگشتان دست و پا (براکیداکتیلی یا brachydactyly)، ناهنجاری و کوتاه شدن استخوان‌های ساعد (رادیوس و اولنا) و تاخیر رشد پیشرونده مشخص می‌شود. منجر به کوتولگی اندام کوتاه می‌شود.

با بزرگتر شدن کودکان مبتلا به این اختلال، ممکن است حرکات دست‌ها، پاها و یا آرنج‌ها به تدریج دچار اختلال و محدودیت شده و همچنین درد و تورم در مفاصل مختلف بدن (آرتریت یا arthritis) را تجربه کنند.

افراد مبتلا همچنین ناهنجاری‌های مشخصه‌ای در ناحیه سر و صورت (جمجمه ‌صورت) از جمله بینی غیر طبیعی صاف، توسعه نیافته (هیپوپلاستیک یا hypoplastic)، استخوان فک بالا (هیپوپلازی فک بالا یا maxillary hypoplasia)، چشم‌های با فاصله زیاد (هیپرتلوریسم چشم یا ocular hypertelorism) و یا چین‌های اضافی پوست که ممکن است تا حدی گوشه‌های داخلی چشم را بپوشاند (چین‌های اپیکانتال یا epicanthal folds)، نشان می‌دهند.

ممکن است ناتوانی ذهنی نیز وجود داشته باشد. در بیشتر موارد تصور می‌شود که آکرودیسوستوز به دلایل ناشناخته (پراکنده یا sporadic) تصادفی رخ می‌دهد.

دیسپلازی آکرومیکریک یکی دیگر از اختلالات ارثی بسیار نادر است که با دست و پاهای غیر طبیعی کوتاه، تاخیر در رشد و بلوغ تاخیری استخوان که منجر به کوتولگی اندام کوتاه و ناهنجاری‌های خفیف صورت می‌شود، مشخص می‌شود.

ناهنجاری‌های جمجمه ‌صورتی ممکن است شامل یک سوراخ غیر طبیعی باریک بین پلک‌های بالا و پایین (شکاف‌های کف دست) و یک بینی کوتاه با سوراخ‌های بینی رو به بالا باشد. در اغلب موارد، به نظر می‌رسد دیسپلازی آکرومیکریک به صورت تصادفی، به دلایل ناشناخته (به صورت پراکنده) رخ می‌دهد. با این حال، توارث اتوزومال غالب رد نشده است.

چندین سندرم کوتاه شدن استخوان‌های دست و پا وجود دارد که به نام براکیداکتیلی (brachydactyly) شناخته می‌شوند. دو مورد از این سندرم‌ها، براکیداکتیلی نوع A2 و C نیز در اثر جهش در ژن GDF5 ایجاد می‌شوند.

کوتاهی قد ممکن است بیان طبیعی پتانسیل ژنتیکی باشد که در این صورت سرعت رشد طبیعی است یا ممکن است در نتیجه شرایطی باشد که باعث شکست رشد با نرخ رشد کمتر از حد طبیعی می‌شود. شکست رشد (Growth failure) اصطلاحی است که نرخ رشد کمتر از سرعت رشد مناسب برای سن را توصیف می‌کند.

اگر کودکی قدش کمتر از صدک پنجم (fifth percentile) باشد، کوتاه قد است. در عوض، برخی کوتاهی قد را به عنوان قد کمتر از 2 انحراف استاندارد زیر میانگین تعریف می‌کنند که نزدیک به صدک سوم است. بنابراین، 3-5 درصد از همه کودکان کوتاه قد در نظر گرفته می‌شوند. بسیاری از این کودکان در واقع سرعت رشد طبیعی دارند.

این کودکان کوتاه قد شامل کودکانی هستند که قد کوتاه خانوادگی یا تاخیری در رشد و بلوغ دارند. برای حفظ صدک قد یکسان در نمودار رشد، سرعت رشد باید حداقل در صدک 25 باشد. هنگامی که همه کودکان با قد کوتاه را در نظر می‌گیریم، فقط تعداد کمی از آن‌ها واقعاً دارای یک تشخیص خاص قابل درمان هستند، مانند کمبود هورمون رشد یا کم کاری تیروئید. اکثر این کودکان دارای سرعت رشد آهسته هستند.

تشخیص دیسپلازی آکرومزوملیک

در اکثر بیماران، دیسپلازی آکرومزوملیک در چند سال اول زندگی بر اساس ارزیابی بالینی کامل، شرح حال دقیق بیمار، شناسایی یافته‌های مشخصه و تکنیک‌های تصویر برداری پیشرفته تشخیص داده می‌شود.

اگرچه ممکن است دست‌ها و پاها در بدو تولد به‌طور غیرمعمول کوتاه و پهن به نظر برسند اما ناهنجاری‌های پیشرونده مرتبط با این اختلال (مانند کوتاه شدن غیر طبیعی استخوان‌های ساعد و ساق پا و کوتاهی قد، کوتاه شدن و پهن شدن بیشتر استخوان‌های دست و پا، ناهنجاری‌های پیشرونده مهره‌ای، محدود شدن بازو آرنج و بازو و غیره) معمولاً تا اواخر دوران نوزادی یا اوایل کودکی آشکار نمی‌شوند.

مطالعات تخصصی اشعه ایکس ممکن است رشد غیر طبیعی و همجوشی زودرس نواحی را تأیید کند که در آن شفت (دیافیز) برخی از استخوان‌های بلند (یعنی استخوان‌های بازوها و پاها) به انتهای رشد آن‌ها (اپی‌فیز) می‌رسند. علاوه بر این، آن‌ها ممکن است همجوشی غیرطبیعی انتهای در حال رشد استخوان‌ها را در انگشتان، انگشتان پا، دست‌ها و پاها (مانند فالانژها، متاکارپال‌ها، متاتارس‌ها) نشان دهند.

چنین مطالعاتی همچنین ممکن است وجود و یا میزان ناهنجاری‌های استخوانی ناشی از آن را تأیید کند (مانند استخوان زند کوتاه و رادیوس، سر رادیال دررفته یا سابلوکس، فالانژهای کوتاه و بدشکل و غیره) و همچنین سایر ناهنجاری‌های اسکلتی که ممکن است با آکرومزولیک همراه باشد. دیسپلازی (مانند ناهنجاری‌های مهره ای و در نتیجه کیفوز پایین قفسه سینه و یا هیپرلوردوز کمری، ایلیا هیپوپلاستیک و غیره).

درمان دیسپلازی آکرومزوملیک

درمان دیسپلازی آکرومزوملیک به سمت علائم و ویژگی‌های فیزیکی خاص است که در هر فرد آشکار است. درمان ممکن است به تلاش هماهنگ تیمی از متخصصان نیاز داشته باشد. متخصصان اطفال، متخصصانی که ناهنجاری‌های اسکلتی را ارزیابی و درمان می‌کنند (ارتوپد)، فیزیوتراپ‌ها و یا سایر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی ممکن است نیاز داشته باشند که به طور سیستماتیک و جامع برای درمان کودک مبتلا برنامه‌ریزی کنند.

درمان‌های اختصاصی برای درمان دیسپلازی آکرومزوملیک علامتی (symptomatic) و حمایتی (supportive) هستند.

انحنای غیر طبیعی ستون فقرات (مانند کیفوز قفسه سینه پایین و یا هیپرلوردوز کمری) ممکن است با ترکیبی از تمرینات و فیزیوتراپی، سایر تکنیک‌های حمایتی، بریس‌ها (braces)، گچ‌ها و یا در موارد شدید، جراحی اصلاحی درمان شود. فیزیوتراپی، سایر تکنیک‌های حمایتی، و یا جراحی ارتوپدی ممکن است به اصلاح برخی از یافته‌های خاص مرتبط با دیسپلازی آکرومزولیک کمک کند.

مداخله زود هنگام برای اطمینان از اینکه کودکان مبتلا به دیسپلازی آکرومزوملیک به پتانسیل خود می‌رسند، مهم است. خدمات ویژه ای که ممکن است برای کودکان آسیب دیده مفید باشد ممکن است شامل حمایت اجتماعی و سایر خدمات پزشکی، اجتماعی و یا حرفه ای باشد.

مشاوره ژنتیک برای افراد مبتلا و خانواده‌های آن‌ها توصیه می‌شود. درمان دیگر این اختلال علامتی و حمایتی است.

آزمایشات و مطالعات بالینی

هورمون رشد انسانی نوترکیب (rhGH یا Recombinant human growth hormone) در تعداد بسیار کمی از بیماران مبتلا به AMD Maroteaux نوع استفاده شده است و هیچ یک بهبودی در سرعت قد نشان ندادند. از این رو، rhGH برای درمان این اختلالات توصیه نمی‌شود.

همچنین بخوانید:

• دیسپلازی SADDAN
• سندرم ADULT
• آکندروپلازی چیست؟ علائم، علل، تشخیص و درمان

منبع

مترجم: فاطمه فریادرس

سندرم کوهن گیبسون (Cohen-Gibson Syndrome) یک اختلال عصبی رشدی است که در اثر تغییرات بیماری زا (انواع بیماری زا) در ژن EED ایجاد می‌شود. کودکان مبتلا معمولاً دارای تأخیر رشدی یا ناتوانی ذهنی، قد بلند برای سن، اندازه سر بزرگ، دست‌ها و پاهای بزرگ و ویژگی‌های صورت هستند که برای پیشینه خانوادگی‌ آن‌ها غیر عادی است.

هیچ روش درمانی برای سندرم کوهن گیبسون وجود ندارد. مدیریت بر حمایت از کودکان و بزرگسالان جوان در حین کسب مهارت‌های حرکتی، مهارت‌های ارتباط شفاهی و مهارت‌های اجتماعی تمرکز دارد. بیماران مشکوک به سندرم کوهن گیبسون باید به یک پزشک عمومی اطفال و در نهایت به یک متخصص ژنتیک بالینی یا متخصص مغز و اعصاب کودکان ارجاع داده شوند. اگر یک متخصص اطفال رشدی در دسترس باشد، ارزیابی دقیق رشد توصیه می‌شود.

مترادف‌ها

• رشد بیش از حد مرتبط با EED (EED-related overgrowth)
• اختلال رشد عصبی مرتبط با EED (EED-related neurodevelopmental disorder)

علائم و نشانه‌های سندرم کوهن گیبسون

• تأخیر رشدی (از جمله تأخیر/اختلالات گفتاری)
• ناتوانی ذهنی (Intellectual disability یا ID)
• قد بلند برای سن در دوران کودکی (Tall stature for age in childhood)
• اندازه سر بزرگ (Large head size)
• ویژگی‌های صورت غیر معمول برای پس زمینه خانوادگی یا Facial features that are unusual for family background (مانند چشم‌های با فاصله زیاد یا widely spaced eyes)
• دست‌ها و پاهای بزرگ (Large hands and feet)

تاخیر رشد و ناتوانی ذهنی

بسیاری از افراد مبتلا به سندرم کوهن گیبسون دارای تاخیر در رشد هستند. وقتی این تأخیرها برطرف نمی‌شود و ناتوانی ذهنی بوجود می‌آيد، معمولاً ناتوانی ذهنی خفیف است. درجاتی از تاخیر گفتار و یا زبان (خواندن، نوشتن) در اکثر بیماران دیده می‌شود. نسبت بیمارانی که در نهایت در بزرگسالی مستقل زندگی می‌کنند هنوز مشخص نیست، زیرا اکثر موارد گزارش شده تاکنون کودکان بوده اند.

 رشد بیش از حد

قد بلند، دست‌ها و پاهای بزرگ و اندازه سر بزرگ از ویژگی‌های رشد بیش از حد عمومی است. چاقی ممکن است یکی از ویژگی‌های هر بیمار باشد یا نباشد. اشعه ایکس اغلب “سن استخوانی پیشرفته” را نشان می‌دهد، که در آن سن ظاهری استخوان‌ها بیشتر از سن بیمار محاسبه شده بر اساس تاریخ تولد است. بر اساس تعداد کمی از بیماران مسن‌تر گزارش ‌شده تا به امروز، به نظر نمی‌رسد که جهش رشد در دوران بلوغ با میانگین تفاوت معنی‌داری داشته باشد. رشد استخوان معمولاً پس از بلوغ متوقف می‌شود، زمانی که بیماران به قد نهایی بزرگسالی خود می‌رسند.

دیگر موارد

انواعی در ژن EED در بافت یافت شده در تومورهای سرطانی، مانند تومورهای غلاف عصبی محیطی (peripheral nerve sheath tumors)، گزارش شده است. با این حال، درجه ای که بیمارانی که با انواع بیماری زا در EED در تمام سلول‌های خود متولد می‌شوند (که گاهی اوقات “واریانت‌های بیماریزای ژرملاین یا germline pathogenic variants” یا “انواع ساختاری ژرملاین یا germline constitutional variants” نامیده می‌شوند) مشخص نیست.

هنوز هیچ پروتکل غربالگری سرطان خاصی برای بیماران مبتلا به سندرم کوهن گیبسون توصیه نشده است. با این وجود، بیمارانی که علائم یا علائم غیر قابل توضیحی دارند که برطرف نمی‌شوند (مانند رنگ پریدگی، کم خونی، درد شکم، توده‌های داخل شکم، توده‌های پوستی و درست زیر پوست) باید به متخصصان پزشکی مناسب ارجاع داده شوند.

علل سندرم کوهن گیبسون

سندرم کوهن گیبسون توسط انواع بیماری زا یا احتمالا بیماری زا (تغییرات ایجاد کننده بیماری) در ژنی به نام EED (توسعه اکتودرم جنینی یا embryonic ectoderm development) ایجاد می‌شود. پروتئین EED با چندین پروتئین دیگر، از جمله EZH2 و SUZ12، همکاری می‌کند تا یک بسته پروتئینی به نام PRC2 (کمپلکس سرکوب کننده چند لانه 2 یا polycomb repressive complex 2) را تشکیل دهد.

وظیفه کمپلکس PRC2 کمک به سلول‌ها برای حذف ژن‌هایی است که نیازی به استفاده از‌ آن‌ها ندارند – فرآیندی به نام فشرده‌ سازی کروماتین (chromatin compaction). اساساً، زمانی که سلول‌های بنیادی بدن نیاز به تبدیل به یک اندام خاص دارند، باید تمام ژن‌های سلول‌های بنیادی خود و همچنین تمام ژن‌هایی را که در صورت تبدیل به اندام دیگری استفاده می‌کردند، کنار بگذارند.

به این ترتیب، سلول‌های ماهیچه‌ای تمام ژن‌های «غیر عضلانی» (مانند ژن‌های مخصوص بافت چربی، چشم‌ها، استخوان و غیره) را کنار می‌گذارند و ژن‌های «فقط ماهیچه‌ ای» را روشن می‌گذارند. سلول‌های استخوانی تمام ژن‌های «غیر استخوانی» (از جمله ژن‌هایی که سلول‌های بنیادی خود را تجدید می‌کنند) را کنار می‌گذارند و ژن‌های «فقط استخوان» را روشن می‌گذارند.

کمپلکس PRC2 اصلاحاتی را به پروتئین‌های هیستون (histone proteins) در هسته سلول اضافه می‌کند تا به این پروتئین‌های هیستونی کمک کند تا خود (و DNA که در اطراف‌ آن‌ها پیچیده شده است) محکم‌تر شوند. اگر کمپلکس PRC2 با کارایی کامل کار نکند، مانند زمانی که یک نوع بیماری‌زا در ژن EED وجود دارد، برخی از ژن‌ها برای مدت طولانی‌تری «روشن» می‌مانند و این بر نحوه رشد بافت‌های بدن تأثیر می‌گذارد.

از آن جایی که EED به EZH2 و SUZ12 متصل می‌شود، دانشمندان فکر می‌کنند که انواع بیماری‌زا در ژن EZH2 و ژن SUZ12 تقریباً همان اثراتی را بر روی کمپلکس PRC2 دارند که انواع بیماری‌زا در EED دارند. احتمالاً به همین دلیل است که بیماری‌های ژنتیکی مرتبط با EZH2 (سندرم ویور یا Weaver syndrome) و SUZ12 (سندرم ایماگاوا-ماتسوموتو یا Imagawa-Matsumoto syndrome) ویژگی‌های مشابهی با سندرم کوهن-گیبسون دارند (به «اختلالات با علائم مشابه» در زیر مراجعه کنید).

اکثر مردم دو نسخه از ژن EED دارند که هر دو به طور طبیعی کار می‌کنند. مادر بیولوژیکی‌ آن‌ها یک ژن EED در تخمک دارد و پدر بیولوژیکی‌ آن‌ها یک ژن EED در اسپرم کمک می‌کند.

اگر یک نسخه از ژن EED وجود نداشته باشد (“حذف”) یا به گونه ای تغییر کند که کارایی آن کاهش یابد (نوع “احتمالا بیماری زا” یا نوع “بیماری زا”)، فرد مبتلا به سندرم کوهن گیبسون متولد می‌شود. سندرم کوهن گیبسون به عنوان یک بیماری اتوزومال غالب در نظر گرفته می‌شود زیرا تنها یک نسخه از ژن برای ایجاد بیماری لازم است. برای شرایط اتوزومال غالب، خطر انتقال واریانت غالب در فرد مبتلا با هر بارداری 50 درصد است.

مشخص نیست که آیا ممکن است اثراتی بر باروری مردانه یا زنانه از انواع بیماری زا در EED وجود داشته باشد یا خیر. برخی از موارد مادران مبتلا که دارای فرزندان مبتلا هستند، شناخته شده است. هنگامی که یک واریانت برای اولین بار در بیمار مبتلا به وجود می‌آید (یعنی هر دو والدین آزمایش آن را منفی می‌کنند)، واریانت بیمار به صورت de novo ایجاد شده است که گاهی اوقات آن را یک نوع “کاملا جدید” می‌نامند.

در این شرایط، خطر برای والدین بیمار برای باردار شدن دومین فرزند مبتلا اغلب حدود 1 درصد برآورد می‌شود. در این افراد، فرض بر این است که این نوع در برخی از اسپرم‌ها یا تخمک‌ها وجود دارد، البته نه در همه سلول‌های یکی از والدین. سپس تصور می‌شود که یکی از والدین دارای «موزاییکیسم یا mosaicism» برای نوع مختلف است اما اگر هیچ علامت یا نشانه ‌ای از آن نداشته باشند، بی ‌تأثیر در نظر گرفته می‌شوند.

جمعیت‌های تحت تاثیر

سندرم کوهن گیبسون بسیار نادر است و میزان بروز و شیوع واقعی آن ناشناخته است. تا سال 2024، کمتر از 10 بیمار مبتلا به این اختلال در ادبیات پزشکی گزارش شده است. به نظر نمی‌رسد ابر جمعیت یا زیر جمعیت جهانی خاصی وجود داشته باشد که بیشتر از دیگران تحت تأثیر قرار گیرد.

از آن جایی که ویژگی‌های سندرم کوهن-گیبسون با مواردی که در سندرم ویور، سندرم ایماگاوا-ماتسوموتو و سایر شرایط رشد بیش از حد دیده می‌شوند، همپوشانی دارند (به زیر مراجعه کنید)، تشخیص به بهترین وجه با یافتن یک نوع در EED تأیید می‌شود که توسط یک آزمایشگاه آزمایش ژنتیک به احتمال زیاد طبقه ‌بندی شده است.

اختلالات با علائم مشابه

چندین اختلال نادر رشد بیش از حد دارای ویژگی‌های بالینی هستند که می‌توانند با سندرم کوهن گیبسون همپوشانی داشته باشند. سندرم ویور و سندرم Imagawa-Matsumoto به ترتیب توسط انواع بیماری زا و بیماری زا در EZH2 و SUZ12 ایجاد می‌شوند. هر دو اختلال شبیه به سندرم کوهن گیبسون هستند و شامل تأخیر در رشد عصبی، ویژگی‌های غیر عادی صورت و رشد بیش از حد در دوران کودکی می‌شوند.

سندرم سوتوس (Sotos syndrome) توسط انواع بیماری زا و بیماری زای احتمالی در NSD1 ایجاد می‌شود. بسیاری از سندرم‌های دیگر وجود دارند که رشد بیش از حد دوران کودکی را نشان می‌دهند. نکته مهم این است که رشد بیش از حد در سندرم کوهن گیبسون متقارن است (هر دو طرف بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهد). وجود رشد بیش از حد نامتقارن، جایی که یک طرف بدن بزرگتر از طرف دیگر می‌شود، باید زیرمجموعه متفاوتی از اختلالات رشد بیش از حد از جمله سندرم Beckwith-Wiedemann را نشان دهد.

تشخیص سندرم کوهن گیبسون

تشخیص قطعی سندرم کوهن گیبسون به معاینه بالینی توسط پزشک و همچنین آزمایش DNA درجه بالینی نیاز دارد که یک نوع بیماری زا یا بیماری زا احتمالی را در ژن EED که بر پروتئین EED تأثیر می‌گذارد، شناسایی کند. نتایج آزمایش از آزمایشگاه‌هایی که برای ارائه آزمایش‌های بالینی معتبر نیستند، نباید برای تشخیص استفاده شوند زیرا هر دو نتایج «مثبت کاذب» و «منفی کاذب» منجر به تشخیص نادرست می‌شوند.

درمان سندرم کوهن گیبسون

در حال حاضر هیچ درمانی برای سندرم کوهن-گیبسون وجود ندارد و هیچ داروی مجوزداری وجود ندارد که علت را در سطح پروتئین EED هدف قرار دهد. مراقبت حمایتی سنگ بنای مدیریت باقی می‌ماند. ویزیت‌های متعدد متخصص در سال‌های اولیه اغلب مورد نیاز است.

توسعه عصبی

در صورت امکان، نوزادان و کودکان نوپا (سن 0 تا 3 سال) باید در برنامه‌های مداخله زود هنگام ثبت نام شوند تا به نقاط عطف رشد کمک کنند (مانند خزیدن، راه رفتن و تغذیه). ارزیابی رسمی توسط یک متخصص اطفال رشدی احتمالاً قبل از ثبت نام در مدرسه مفید خواهد بود. در ایالات متحده، برنامه‌های مداخله زود هنگام با بودجه فدرال در هر ایالت وجود دارد.

بسیاری از استان‌های کانادا نیز برنامه‌های مداخله زود هنگام را برای نوزادان و کودکان نوپا ارائه می‌دهند. در صورت امکان، حمایت‌های رشدی باید تا گروه سنی پیش دبستانی ادامه یابد و یک برنامه آموزشی فردی (IEP یا individualized education plan) یا نوشته‌های مشابه باید برای کمک به معلمان و دستیاران آموزشی یک به یک تهیه شود.

به ‌روزرسانی‌های دوره ‌ای ارزیابی اولیه اطفال رشدی، در صورت امکان توصیه می‌شود زیرا رشد هر کودک ممکن است با سرعت‌های متفاوتی در مجموعه‌های مهارتی مختلف (مانند حرکت درشت، حرکت ظریف، گفتار) پیش رود.

پشتیبانی زبانی در قالب گفتار درمانی و در صورت لزوم، ابزارهای ارتباطی کمکی، می‌تواند شکاف رشدی بین بیماران و همسالان هم سن‌ آن‌ها را کاهش دهد.

در ایالات متحده، انواع حمایت‌ها از جمله IEP (طرح آموزشی فردی)، طرح 504 (که تبعیض بر اساس ناتوانی را ممنوع می‌کند)، ثبت نام اداره ناتوانی‌های رشدی (Developmental Disabilities Administration یا DDA) و درآمد امنیتی تکمیلی (Supplemental Security Income یا SSI) در دسترس است. خانواده‌ها باید با ارائه دهندگان مراقبت از فرزند خود در مورد حمایت‌های موجود در منطقه خود صحبت کنند.

علائم عصبی

تون عضلانی پایین (“هیپوتونی”) در دوران کودکی شایع است. انقباضات مفصلی ممکن است به تون عضلانی بالا مرتبط باشد یا نباشد (“هیپرتونی” یا “اسپاستیسیته” در صورت شدید). بیماران ممکن است از کار درمانی (به عنوان مثال برای مهارت‌های حرکتی ظریف)، فیزیوتراپی یا physiotherapy (برای تقویت قدرت و رفع انقباضات مفصلی) یا فیزیاتری کودکان یا pediatric physiatry (پزشکی فیزیکی و توانبخشی) بهره مند شوند. همچنین به «مسائل اسکلتی عضلانی» زیر مراجعه کنید.

تشنج در یک بیمار تاکنون شرح داده شده است. EEG معمول در این زمان برای همه بیماران توصیه نمی‌شود اما البته اگر مشکوک به تشنج باشد باید انجام شود. درمان تشنج باید از پروتکل‌های استاندارد پیروی کند – هنوز شواهد خاصی وجود ندارد که یک دسته خاص از داروهای ضد تشنج در بیماران مبتلا به سندرم کوهن گیبسون بهترین عملکرد را داشته باشد.

مشکلات اسکلتی عضلانی

انقباضات مفصلی ممکن است مفاصل کوچک انگشتان دست و پا را درگیر کند اما ممکن است مفاصل بزرگتر مانند آرنج، لگن و زانو را نیز تحت تاثیر قرار دهد. ارزیابی ارتوپدی برای کف پای صاف و سایر مسائل مانند ناهنجاری‌های راه رفتن ممکن است مفید باشد و درج‌های ارتوپدی یا کفش‌های ارتوپدی ممکن است با در نظر گرفتن نیازهای بیمار طراحی شوند.

به طور خاص باید به احتمال بی ثباتی ستون فقرات گردنی اشاره کرد. یک بیمار پس از شروع ناگهانی مشکلات راه رفتن در طول کلاس ژیمناستیک، برای از بین بردن فشردگی نخاع در نزدیکی قاعده جمجمه نیاز به جراحی داشت. اگرچه اشعه ایکس معمولی یا سی تی اسکن ستون فقرات گردنی هنوز توصیه نمی‌شود، پزشکان باید مایل باشند که علائم شروع ناگهانی را به طور کامل بررسی کنند. انحنای ستون فقرات مانند اسکولیوز (scoliosis) و کیفوز (kyphosis) طبق پروتکل‌های استاندارد مدیریت می‌شود.

 سلامت روان یا رفتار

هر کودک مبتلا به اختلال عصبی رشدی باید در معرض خطر افزایش مشکلات سلامت روان از جمله اضطراب و افسردگی در نظر گرفته شود. کودکان دارای مشکلات اجتماعی و یا رفتاری باید ارزیابی اختلال طیف اوتیسم را دریافت کنند.

کنترل گلوکز یا غدد درون ریز

قند خون پایین (هیپوگلیسمی یا hypoglycemia) ممکن است به تغذیه نامناسب یا سطح نامناسب بالای انسولین (insulin) مربوط باشد. در صورت وجود مشکل در تغذیه در دوره نوزادی، قند خون باید بررسی شود. خطر ابتلا به دیابت در دوران کودکی یا بزرگسالی ناشناخته است.

بینایی و شنوایی

چشم‌های ضربدری (استرابیسم یا strabismus) و عیوب انکساری (refractive errors) از جمله نزدیک بینی (myopia) شایع هستند. غربالگری معمول بینایی و معاینه چشم باید بر اساس علائم و نشانه‌ها هدایت شوند. تأخیر گفتار باید باعث غربالگری شنوایی مناسب با سن شود.

خواب

یک چرخه خواب و بیداری نامنظم و یا خواب آلودگی در طول روز باید باعث مطالعه خواب شود. آپنه خواب (Sleep apnea) یکی از ویژگی‌های اصلی سندرم کوهن-گیبسون نیست اما در صورت شناسایی قابل درمان است.

سیستم‌های دیگر

در صورت وجود سوفل قلب (heart murmurs) باید اکوکاردیوگرافی (Echocardiogram) در نظر گرفته شود. اگر خال‌های رنگدانه ای (“خال”) وجود داشته باشد، باید از نظر تغییرات در اندازه، مرز، رنگ، تقارن و ارتفاع بالای پوست بررسی شوند.

مشاوره ژنتیک

یک مشاور ژنتیک می‌تواند نتایج آزمایش DNA بالینی را تفسیر کرده و خطرات تولید مثل را ارزیابی کند. از آن جایی که سندرم کوهن-گیبسون معمولاً توسط انواع جدید ایجاد می‌شود، تصور می‌شود که خطرات باروری برای والدین یک فرد مبتلا برای داشتن فرزند دوم مبتلا به بیماری کم باشد (~1 درصد). آزمایش والدین برای نوع احتمالی بیماری زا یا بیماری زای بیمار می‌تواند این خطرات تولید مثلی را روشن کند. اگر گونه‌ای با اهمیت ناشناخته (VUS) در ژن EED شناسایی شود، آزمایش این نوع در والدین می‌تواند به طبقه ‌بندی مجدد آن به عنوان احتمال بیماری ‌زا یا احتمالاً خوش ‌خیم کمک کند.

حمایت‌های خانواده

خانواده‌ها ممکن است به respite care برای کودکان، نوجوانان و اعضای بزرگسال خانواده با نیازهای ویژه نیاز داشته باشند. خدمت کاران پشتیبانی خانگی و یا مددکاران اجتماعی ممکن است بتوانند در شناسایی منابع محلی در دسترس کمک کنند.

آزمایشات و مطالعات بالینی

در حال حاضر هیچ کارآزمایی بالینی برای سندرم کوهن گیبسون انجام نشده است. آزمایشگاه پروفسور گیبسون در دانشگاه بریتیش کلمبیا در حال انجام یک مطالعه رجیستری در حال انجام است تا تاریخ طبیعی کودکان و بزرگسالان مبتلا به سندرم کوهن-گیبسون و سایر اختلالات اپی ژنتیک را دنبال کند.

همچنین بخوانید:

مترجم: فاطمه فریادرس

منبع

کمبود آنتی ترومبین (Antithrombin Deficiency) یک اختلال خونی است که با تمایل به تشکیل لخته در وریدها (ترومبوز یا thrombosis) مشخص می‌شود. تمایل ارثی به ترومبوز به عنوان ترومبوفیلی (thrombophilia) شناخته می‌شود. آنتی ترومبین (Antithrombin) ماده ای در خون است که توانایی خون را برای لخته شدن (انعقاد) محدود می‌کند و بازدارنده اولیه ترومبین است که برای ایجاد لخته‌های خون لازم است.

همچنین بازدارنده اولیه دو فاکتور لخته شدن فاکتور Xa و فاکتور IXa است که برای تولید ترومبین مورد نیاز هستند. در افراد مبتلا به کمبود مادرزادی آنتی ترومبین، به دلیل ناهنجاری ژنتیکی، مقدار این ماده در خون کاهش یافته است. کمبود آنتی ترومبین نیز ممکن است اکتسابی باشد. در چنین مواردی، اختلال ممکن است با قطعیت یا بهبود روند بیماری که مسئول کمبود است، برگشت پذیر باشد.

مترادف‌ها

• AT 3
• کمبود AT III (AT III deficiency)
• ترومبوفیلی، ارثی، ناشی از AT III (thrombophilia, hereditary, due to AT III)

زیر بخش‌ها

• کمبود آنتی ترومبین III، کلاسیک (نوع I)
• AT III نوع IlA (AT III variant IlA)
• AT III نوع IlB (AT III variant IlB)

علائم و نشانه‌ها

افراد مبتلا به کمبود آنتی ترومبین در معرض خطر ایجاد لخته خون (ترومبوز یا thrombus) در داخل سیاهرگ (ترومبوزیس یا thrombosis) هستند. اولین دوره ترومبوز معمولاً قبل از 40 سالگی رخ می‌دهد. ترومبوز مجموعه ای از سلول‌های خونی است (به عنوان مثال، پلاکت‌ها، فاکتورهای انعقاد، فیبرین و غیره) که ممکن است به دیواره داخلی رگ خونی (معمولاً یک سیاهرگ عمیق در پا) متصل شوند (چسبیده شوند).

این ممکن است با جراحی، بارداری، زایمان، ضربه یا استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی ایجاد شود. حدود 40 درصد از افراد مبتلا به کمبود آنتی ترومبین دچار ترومبوزیس می‌شوند که از دیواره ورید در پاها یا لگن جدا می‌شود (ترومبوز ورید عمقی یا deep vein thrombosis یا DVT) و از طریق جریان خون به ریه‌ها می‌رود (آمبولی ریه یا PE یا pulmonary embolism).

آمبولی ریه خطرناک است و بنابراین DVT و PE باید به سرعت درمان شوند. ترومبوز همچنین در وریدهای سطحی پاها رخ می‌دهد (ترومبوفلبیت سطحی یا superficial thrombophlebitis). ترومبوز همچنین ممکن است در وریدهای شکم (وریدهای مزانتریک، پورتال، کبدی یا طحال) یا اطراف مغز (وریدهای سینوسی یا sinus veins) ایجاد شود. لخته شدن در شریان‌های قلب ممکن است منجر به حمله قلبی (انفارکتوس میوکارد یا myocardial infarction) و لخته شدن در شریان‌های مغز به سکته شود. با این حال، لخته شدن شریانی در کمبود آنتی ترومبین نادر است.

شایع ترین علائم DVT تورم، درد، قرمزی و گرمی پای آسیب دیده است. آمبولی ریه معمولاً به صورت ناراحتی قفسه سینه در هنگام تنفس (به اصطلاح درد قفسه سینه پلوریتیک یا pleuritic chest pain، تنگی نفس و اضطراب) ظاهر می‌شود. در موارد شدیدتر، بیماران ممکن است دچار سرگیجه، غش (سنکوپ یا syncope) یا شوک شوند.

گزارش‌های متعددی در ادبیات پزشکی در مورد کودکان تازه متولد شده مبتلا به کمبود آنتی ترومبین وجود دارد که دچار لخته شدن خون می‌شوند. با این حال، این به ندرت رخ می‌دهد و ممکن است به دلیل اثر محافظتی سطوح بالاتر یک مهار کننده پلاسمایی ثانویه ترومبین به نام ماکروگلوبولین آلفا-2 (alpha-2 macroglobulin) باشد.

علل

کمبود آنتی ترومبین ممکن است ارثی یا اکتسابی باشد. کمبود ارثی AT خطر لخته شدن خون را افزایش می‌دهد. کمبود اکتسابی AT اغلب اینطور نیست. کمبود اکتسابی AT نتیجه برخی اختلالات دیگر است که معمولاً کبد، کلیه‌ها یا درمان انواع خاصی از اختلالات خونی را درگیر می‌کند، به عنوان مثال، لوسمی‌ها با دارویی به نام L-asparaginase.

سطوح پایین آنتی ترومبین همچنین ممکن است به طور موقت با برخی از شرایط دیگر مانند هپارین درمانی (heparin therapy)، انعقاد داخل عروقی منتشره (disseminated intravascular coagulation) که معمولاً به دلیل عفونت شدید جریان خون، ترومای شدید، سوختگی شدید یا وجود لخته‌های خونی حاد است، همراه باشد.

کمبود ارثی آنتی ترومبین ناشی از تغییرات (جهش) در ژن SERPINC1 است و بسیاری از جهش‌های مختلف در این ژن مسئول موارد فردی کمبود آنتی ترومبین هستند.

کمبود ارثی آنتی ترومبین به عنوان یک بیماری اتوزومال غالب به ارث می‌رسد. اختلالات ژنتیکی غالب زمانی اتفاق می‌افتد که تنها یک نسخه از یک ژن تغییر یافته برای ظهور بیماری ضروری باشد. هتروزیگوت (Heterozygote) اصطلاحی است که برای توصیف چنین فردی استفاده می‌شود. با این حال، هر فردی که ژن تغییر یافته را دارد دچار لخته خون نمی‌شود.

بنابراین، کمبود آنتی ترومبین یک اختلال اتوزومال غالب با نفوذ بالینی متغیر است. ژن تغییر یافته می‌تواند از هر یک از والدین به ارث برسد، یا به ندرت می‌تواند نتیجه یک جهش جدید در فرد مبتلا باشد. خطر انتقال ژن تغییر یافته از والدین مبتلا به فرزندان 50 درصد برای هر بارداری است. این خطر برای مردان و زنان یکسان است.

فردی که دو ژن تغییر یافته را به ارث می‌برد، یکی از هر یک از والدین به عنوان هموزیگوت (homozygote) شناخته می‌شود. نوزادان هموزیگوت با کمبود آنتی ترومبین به ندرت زنده می‌مانند، اگرچه موارد نادری با جهش‌های به اصطلاح نوع IIB وجود دارد.

جمعیت‌های آسیب دیده

کمبود آنتی ترومبین یک اختلال نادر است که مردان و زنان را به تعداد مساوی درگیر می‌کند.

کمبود آنتی ترومبین نوع I شایع ترین زیرگروه است و تصور می‌شود در ایالات متحده در حدود یک نفر از هر 3000 تا 5000 نفر رخ می‌دهد و به هیچ گروه قومی خاصی محدود نمی‌شود. تخمین زده می‌شود که تقریباً 1 درصد از افرادی که ترومبوز وریدی و آمبولی دارند، کمبود مادرزادی آنتی ترومبین دارند. شکل اکتسابی کمبود آنتی ترومبین بیشتر از شکل مادرزادی این اختلال است.

اختلالات با علائم مشابه

علائم اختلالات زیر می‌تواند مشابه علائم کمبود آنتی ترومبین باشد. مقایسه ممکن است برای تشخیص افتراقی مفید باشد:

سندرم آنتی فسفولیپید (Antiphospholipid syndrome یا APLS) یک اختلال خود ایمنی است که با لخته شدن خون در سیاهرگ‌ها یا شریان‌ها مشخص می‌شود. لخته‌های موجود در شریان‌ها ممکن است از دیواره رگ‌های خونی جدا شده و منجر به سکته شود. زنان مبتلا به این اختلال می‌توانند میزان بالایی از سقط جنین را تجربه کنند. علائم دیگر ممکن است شامل التهاب و ضخیم شدن دریچه‌های قلب، سردردهای میگرنی و بثورات پوستی باشد.

کمبود پروتئین C (Protein C deficiency) یک اختلال ارثی است که با تشکیل غیر طبیعی لخته‌های خون و آمبولی ریوی مشخص می‌شود. پروتئین C یک فاکتور انعقادی وابسته به ویتامین K است. افراد مبتلا به این کمبود تقریباً 50 درصد سطح طبیعی این فاکتور را در خون خود دارند. علائم ممکن است شامل لخته شدن خون در وریدهای عمقی پاها، آمبولی ریوی و یا سینوس‌های وریدی مغز باشد.

کمبود پروتئین S (Protein S deficiency) یکی دیگر از اختلالات ارثی است که با تشکیل لخته‌های خونی مکرر و آمبولی مشخص می‌شود. پروتئین S همچنین یک فاکتور انعقادی وابسته به ویتامین K است.

جهش‌های فاکتور V لیدن (Factor V Leiden) و پروترومبین G20210A رایج ترین گونه‌های ژنتیکی هستند که منجر به افزایش خطر ترومبوز وریدی می‌شوند. فراوانی جهش فاکتور V لیدن و پروترومبین در جمعیت عمومی قفقازی در ایالات متحده به ترتیب تقریباً 6 و 2 درصد است.

تشخیص

سطح پایین آنتی ترومبین خون نشان می‌دهد که بیمار ممکن است کمبود آنتی ترومبین داشته باشد. با این حال، مهم است که به خاطر داشته باشید که بسیاری از شرایط می‌توانند سطوح آنتی‌ ترومبین را کاهش دهند (لخته‌های حاد، هپارین درمانی، بیماری‌های کبدی یا کلیوی و غیره) بدون اینکه بیمار کمبود ارثی آنتی‌ترومبین داشته باشد. آزمایش مکرر باید در زمانی انجام شود که بیمار مریض نباشد، هپارین مصرف نکرده باشد و مشکلات پزشکی مربوطه نداشته باشد.

درمان

به دلیل عدم انجام مطالعات بالینی، هماتولوژیست‌ها در نظرات خود در مورد درمان کمبود آنتی ترومبین متفاوت هستند. اغلب، کنسانتره‌های آنتی ترومبین داخل وریدی زمانی که جراحی یا زایمان نوزاد نزدیک است، تجویز می‌شود. کنسانتره‌های آنتی ترومبین همچنین برای جلوگیری از لخته شدن وریدی زمانی که رقیق کننده‌های خون (مانند هپارین) توصیه نمی‌شود، استفاده می‌شود زیرا ممکن است منجر به افزایش خطر خونریزی شود. این امر به ویژه در مورد جراحی مغز و اعصاب و در ترومای شدید یا در زمان زایمان صادق است.

برای افرادی که سطح آنتی ترومبین بسیار پایینی دارند، اگر هپارین به تنهایی تجویز شود، ممکن است خوب عمل نکند. این وضعیت مقاومت به هپارین (heparin resistance) نامیده می‌شود. برای اینکه هپارین به درستی کار کند باید مقدار کافی آنتی ترومبین در خون وجود داشته باشد. اگر درمان هپارین بی اثر باشد، ممکن است کنسانتره آنتی ترومبین تجویز شود.

زنان مبتلا به کمبود آنتی ترومبین در معرض خطر بالایی برای ایجاد لخته در دوران بارداری یا پس از زایمان هستند. گزارش‌های مربوط به بروز لخته‌های بلات (blot clots) در دوران بارداری در زنان مبتلا به کمبود آنتی‌ترومبین بین 3 تا 50 درصد است. بسیاری استفاده از تزریق زیر جلدی هپارین با وزن مولکولی کم در دوران بارداری را برای زنان مبتلا به کمبود آنتی ترومبین توصیه می‌کنند.

زنان باردار مبتلا به کمبود آنتی ترومبین در خطر اندکی افزایش خطر از دست دادن جنین بدون درمان هستند. احتمال از دست دادن بارداری به دلیل تشکیل لخته‌های خون در جفت و قطع جریان خون و اکسیژن به جنین است.

همان طور که در بالا ذکر شد، بیماران مبتلا به کمبود آنتی ترومبین که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، در معرض خطر ترومبوآمبولی (thromboembolic event) هستند، مگر اینکه اقدامات پیشگیرانه مناسب انجام شود. مدت زمان درمان با داروهای رقیق کننده خون یا کنسانتره آنتی ترومبین بستگی به نوع جراحی دارد. در برخی موارد، درمان فقط چند روز طول می‌کشد در حالی که در موارد دیگر درمان ممکن است چند هفته طول بکشد.

خانواده‌ای که در آن یک یا چند عضو دچار کمبود آنتی‌ترومبین هستند، باید با هماتولوژیست و مشاور ژنتیک مشورت کنند که می‌تواند به خانواده در درک و مقابله با این اختلال کمک کند.

دو کنسانتره مختلف از کنسانتره آنتی ترومبین در ایالات متحده موجود است. کنسانتره آنتی ترومبین (ترومبت یا Thrombate) یک محصول بسیار خالص و ایمن برای ویروس است که از پلاسمای طبیعی انسان تهیه شده است. نیمه عمر آن در گردش خون تقریباً ۸/۲ تا ۸/۴ روز است. یک آنتی ترومبین انسانی نوترکیب (Atryn) که از شیر بزهای تراریخته تولید می‌شود نیز موجود است.

این محصول فقط برای استفاده در موقعیت‌های پرخطر (مانند جراحی، زایمان) در بیماران مبتلا به کمبود آنتی ترومبین تایید شده است.

همچنین بخوانید:

• مسیرهای انعقادی خون و آزمایشات مرتبط با آن
• دوره مهارت آموزی هماتولوژی
• هموستاز چیست؟ تعریف، مکانیسم، اهمیت
• هموفیلی چیست؟

مترجم: فاطمه فریادرس

منبع

سندرم X شکننده با ناتوانی ذهنی متوسط در مردان مبتلا و ناتوانی ذهنی خفیف در زنان مبتلا مشخص می‌شود. گاهی اوقات ویژگی‌های فیزیکی متمایز در مردان مبتلا وجود دارد که شامل سر بزرگ، صورت دراز، پیشانی و چانه برجسته، گوش‌های بیرون زده، مفاصل شل و بیضه‌های بزرگ است اما این ویژگی‌ها با گذشت زمان ایجاد می‌شوند و ممکن است تا سن بلوغ آشکار نشوند. تأخیرهای حرکتی و زبانی معمولاً وجود دارند اما به مرور زمان آشکارتر می‌شوند. ناهنجاری‌های رفتاری از جمله رفتارهای اوتیستیک (autistic behaviors) شایع هستند.

سندرم X شکننده در تمام اقوام و نژادهای اصلی یافت شده است و ناشی از یک ناهنجاری (جهش) در ژن FMR1 است. FMR1 ژنی است که بر روی کروموزوم X قرار دارد و پروتئینی به نام FMRP تولید می‌کند که برای عملکرد مناسب سلول مورد نیاز است. این سندرم به عنوان سندرم X شکننده شناخته شد زیرا برخی از افراد مبتلا به این اختلال دارای بخشی از کروموزوم X خود بودند که به نظر می‌رسید شکسته یا شکننده است (اگرچه کاملاً قطع نشده است). بعداً مشخص شد که ژن FMR1 دقیقاً در جایی قرار دارد که کروموزوم X در افراد مبتلا “شکننده” به نظر می‌رسد.

کروموزوم‌هایی که در هسته سلول‌های انسانی وجود دارند، حامل اطلاعات ژنتیکی هر فرد هستند. سلول‌های بدن انسان به طور معمول دارای 46 کروموزوم هستند. جفت کروموزوم‌های انسانی از 1 تا 22 شماره گذاری می‌شوند و کروموزوم‌های جنسی X و Y مشخص می‌شوند. مردان دارای یک کروموزوم X و Y و ماده‌ها دارای دو کروموزوم X هستند.

هر کروموزوم دارای یک بازوی کوتاه به نام “p” و یک بازوی بلند با نام “q” است. کروموزوم‌ها بیشتر به نوارهای متعددی تقسیم می‌شوند که شماره گذاری می‌شوند. به عنوان مثال، “کروموزوم Xq27.3” به نوار 27.3 در بازوی بلند کروموزوم X که در آن ژن FMR1 قرار دارد، اشاره دارد. نوارهای شماره گذاری شده محل هزاران ژن موجود در هر کروموزوم را مشخص می‌کند.

اختلالات غالب مرتبط با X مانند سندرم X شکننده توسط یک ژن غیر طبیعی واقع در کروموزوم X ایجاد می‌شود. زنان دارای ژن غیر طبیعی ممکن است تحت تأثیر این اختلال قرار گیرند. مردان معمولاً شدیدتر از زنان مبتلا می‌شوند.

این فقدان یا کاهش شدید پروتئین ساخته شده توسط ژن FMR1، FMRP است که باعث ایجاد سندرم X شکننده می‌شود. جهش ژن FMR1 باعث از بین رفتن یا کاهش FMRP می‌شود. تقریباً همه افراد مبتلا دارای ناپایداری در ژن هستند که منجر به افزایش تعداد کپی‌های بخشی از ژن به نام ناحیه تکرار CGG می‌شود (که گاهی اوقات به آن منطقه تکرار «تری نوکلئوتید» یا «سه‌گانه یا triplet» نیز می‌گویند).

هنگامی که بیش از 200 تکرار وجود داشته باشد، تغییرات شیمیایی غیر طبیعی در FMR1 رخ می‌دهد که متیلاسیون (methylation) نامیده می‌شود. گسترش ناحیه تکرار CGG به بیش از 200 تکرار همراه با متیلاسیون ژن، به نام “جهش کامل”، باعث از بین رفتن FMRP می‌شود که منجر به سندرم X شکننده می‌شود. سندرم X شکننده بیشتر در مردان رخ می‌دهد و منجر به اختلال شدیدتر در مردان می‌شود.

جهش در FMR1 در مقایسه با جهش‌های موجود در ژن‌های دیگر غیر معمول است. برخی از افراد بین 55 تا 200 تکرار CGG به نام “پیش موتاسیون یا premutation” را دارند، معمولاً بدون داشتن علائم مرتبط با سندرم X شکننده. این افراد در معرض خطر داشتن فرزندان یا نوه‌هایی با سندرم X شکننده هستند اما در خطر ابتلا به دو اختلال شروع بزرگسالان، سندرم X لرزش-آتاکسی شکننده (fragile X tremor-ataxia syndrome یا FXTAS) و نارسایی اولیه تخمدان (primary ovarian insufficiency یا POI) هستند. این شرایط را اختلالات مرتبط با FMR1 نامیده اند.

مترادف‌ها

• محل شکننده یا fragile site، نوع اسید فولیک نادر، Fra(X) (Q27.3)
• سندرم X نشانگر (marker X syndrome)
• سندرم مارتین بل (Martin-Bell syndrome)

علائم و نشانه‌ها

سندرم X شکننده با ناتوانی ذهنی متوسط در مردان مبتلا و ناتوانی ذهنی خفیف در زنان مبتلا مشخص می‌شود. ویژگی‌های فیزیکی در مردان مبتلا متغیر است و ممکن است تا زمان بلوغ آشکار نباشد. این علائم می‌تواند شامل سر بزرگ، صورت دراز، پیشانی و چانه برجسته، گوش‌های بیرون زده، مفاصل شل و بیضه‌های بزرگ باشد.

سایر علائم می‌تواند شامل صافی کف پا، عفونت‌های مکرر گوش، تون عضلانی کم، صورت بلند و باریک، کام بالا، مشکلات دندانی، چشم‌های ضربدری (استرابیسم یا strabismus) و مشکلات قلبی از جمله افتادگی دریچه میترال (mitral valve prolapse) باشد. تاخیر در رشد حرکتی، بیش فعالی، مشکلات رفتاری، راه رفتن با انگشتان پا و یا تشنج‌های گاه به گاه نیز می‌تواند در برخی از بیماران رخ دهد. رفتارهای اوتیستیک مانند تماس چشمی ضعیف، تکان دادن دست و یا رفتارهای خود تحریکی نیز رایج هستند. تاخیرهای حرکتی و زبانی معمولاً وجود دارد اما با گذشت زمان آشکارتر می‌شود.

علل

همان طور که در بالا ذکر شد، سندرم X شکننده به دلیل جهش در ژن FMR1 واقع در کروموزوم X در Xq27.3 ایجاد می‌شود. افراد مبتلا به سندرم X شکننده تقریباً همیشه (در بیش از 99 درصد موارد) یک جهش کامل در ژن FMR1 دارند که به این معنی است که‌ آن‌ها بیش از 200 تکرار CGG و متیلاسیون غیر طبیعی ژن دارند.

متیلاسیون یک تغییر شیمیایی در DNA است که حامل کد ژنتیکی یک ژن است و متیلاسیون غیر طبیعی مرتبط با سندرم X شکننده باعث می‌شود که ژن قادر به تولید FMRP، پروتئین ساخته شده توسط ژن FMR1 که برای رشد طبیعی لازم است، نباشد. در موارد نادر، برخی از بیماران مبتلا به سندرم X شکننده به دلیل حذف DNA در کروموزوم X که در آن FMR1 قرار دارد، ژن FMR1 را تا حدی یا به طور کامل از دست می‌دهند و به این سندرم مبتلا هستند زیرا سلول‌های‌ آن‌ها FMRP تولید نمی‌کنند.

بیماران بسیار نادر مبتلا به سندرم X شکننده، دارای جهش در یک پایه DNA هستند (موسوم به جهش نقطه ای یا point mutations) که منجر به عدم وجود یا نقص FMRP می‌شود. FMRP در ایجاد ارتباط بین نورون‌ها (سلول‌های عصبی) در مغز نقش دارد. فقدان یا کاهش شدید این پروتئین منجر به علائم سندرم X شکننده می‌شود.

پیش موتاسیون‌ها 55-200 تکرار CGG دارند و به طور بالقوه ناپایدار هستند. افرادی که دارای پیش موتاسیون هستند، سندرم X شکننده را ندارند اما در معرض خطر ابتلا به اختلالات FMR1 FXTAS و POI در بزرگسالی هستند.

هنگامی که از نسلی به نسل دیگر منتقل می‌شود، ممکن است پیش‌جهش ناپایدار باشد و به جهش کامل تبدیل شود اما خطر بی‌ثباتی بسته به اینکه حامل پیش‌ جهش زن یا مرد در حال انتقال پیش‌ جهش باشد، متفاوت است. زنانی که دارای پیش جهش ژن FMR1 هستند در معرض خطر داشتن فرزندانی با سندرم X شکننده هستند زیرا تعداد تکرارهای CGG می‌تواند با انتقال ژن به نسل بعدی افزایش یابد. هرچه تعداد کپی‌های CGG در یک پیش‌جهش بیشتر باشد، احتمال اینکه این جهش‌ها به یک جهش کامل تبدیل شوند و باعث سندرم X شکننده در فرزندان شود، بیشتر می‌شود.

هنگامی که نرهای دارای پیش جهش تولید مثل می‌کنند، فرزندان مذکر‌ آن‌ها هیچ خطری برای به ارث بردن پیش جهش ندارند زیرا پدران یک کروموزوم X را به پسران خود نمی‌دهند.

در مقابل، فرزندان دختری که پدرانشان پیش‌ جهش دارند همیشه آن را به ارث می‌برند و بنابراین نوه‌های پسر مبتلا به پیش‌جهش در خطر ابتلا به سندرم X شکننده هستند. از آن جایی که پیش‌جهش زمانی که از پدر به دختر منتقل می‌شود، نسبتاً پایدار است، دختران تقریباً هرگز به سندرم X شکننده مبتلا نمی‌شوند. با این حال، فرزندان‌ آن‌ها در معرض خطر بیشتری قرار دارند، زیرا ممکن است پیش جهش زمانی که به نسل بعدی منتقل شود ناپایدار باشد.

ژن‌های طبیعی FMR1 تقریباً 5-44 تکرار CGG دارند و این تعداد از نسلی به نسل دیگر ثابت می‌ماند. گاهی اوقات، در برخی از افراد با 45-54 تکرار، ناپایداری جزئی وجود دارد به طوری که این افراد چندین بار بیشتر (یا کمتر) از والدین خود تکرار می‌کنند. یک عدد تکرار FMR1 بین 45 و 54 “متوسط” یا “منطقه خاکستری یا gray zone” نامیده می‌شود اما این ناپایداری جزئی منجر به هیچ نشانه ای از سندرم X شکننده یا اختلالات مربوط به FMR1 نمی‌شود. داشتن تعداد متوسطی از تکرارهای CGG همچنان در محدوده نرمال تعداد تکرار در نظر گرفته می‌شود.

جمعیت‌های آسیب دیده

سندرم X شکننده از هر 4000 مرد 1 نفر و در ایالات متحده آمریکا از هر 6000 تا 8000 زن 1 نفر را تحت تاثیر قرار می‌دهد. یعنی تقریباً دو برابر بیشتر از زنان در مردان تأثیر می‌گذارد. با این حال، به نظر می‌رسد حدود چهار برابر تعداد زن‌ها ناقل ژن تغییر یافته نسبت به مردان (1:250 زن و 1:1000 مرد) است. سندرم X شکننده در تمام اقوام و نژادهای اصلی یافت شده است.

اختلالات با علائم مشابه

پیش ‌جهش‌های ژن FMR1 با دو اختلال دیگر مرتبط است و این بیماری‌ها را اختلالات مرتبط با FMR1 نامیده‌ اند. همه افراد مبتلا به پیش جهش به اختلالات مرتبط با FMR1 مبتلا نمی‌شوند اما داشتن پیش موتاسیون خطر ابتلا به این اختلالات را افزایش می‌دهد.

سندرم لرزش آتاکسی X شکننده (Fragile X tremor-ataxia syndrome یا FXTAS) با ناهنجاری‌های حرکتی پیشرونده در بزرگسالی (آتاکسی یا ataxia) و حرکات ریتمیک و غیرارادی (لرزش) مشخص می‌شود که بیشتر مردان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. افراد مبتلا به این بیماری دارای یک پیش موتاسیون در ژن FMR1 هستند (55-200 تکرار CGG). تشخيص FXTAS را مي توان با شباهت آن به ساير اختلالات ديررس بزرگسالان مانند بيماري پاركينسون پيچيده كرد.

نارسایی اولیه تخمدان (POI) مربوط به FMR1 به عنوان یائسگی قبل از 40 سالگی در زنانی که دارای پیش موتاسیون در ژن FMR1 هستند (55-200 تکرار CGG) تعریف می‌شود. خطر POI در حاملان پیش موتاسیون تقریباً 21 درصد است. زنان مبتلا به POI با علت ناشناخته در معرض خطر 1 در50 قرار دارند تا ناقل پیش موتاسیون در ژن FMR1 باشند.

برخی از علائم اختلالات زیر می‌تواند مشابه علائم سندرم X شکننده باشد. مقایسه ممکن است برای تشخیص افتراقی مفید باشد:

سندرم XE شکننده (Fragile XE syndrome یا FRAXE) نادر است و ناشی از یک ژن FMR2 غیر طبیعی است که در کروموزوم X بسیار نزدیک به محل ژن FMR1 قرار دارد. ژن طبیعی FMR2 حاوی 6-35 نسخه CCG است و افراد مبتلا به این اختلال بیش از 200 نسخه از CCG در ژن FMR2 دارند. اثر ژن‌های FMR2 با 35-200 کپی از CCG هنوز مشخص نشده است زیرا این اختلال تظاهرات بالینی خفیفی دارد. علائم شایع FRAXE شامل ناتوانی ذهنی خفیف، نقص در یادگیری و تاخیرهای رشدی احتمالی است.

سندرم رنپنینگ (Renpenning syndrome) یکی از اختلالات ناتوانی ذهنی مرتبط با کروموزوم X است که مردان را تقریباً به استثنای زنان مبتلا می‌کند. به ندرت زنان با این سندرم مواجه می‌شوند. این بیماری با ناتوانی ذهنی مشخص می‌شود که می‌تواند شامل کوتاه قدی شدید، دور سر کوچکتر از حد طبیعی (میکروسفالی یا microcephaly) و بیضه‌های کوچک باشد. این سندرم به مکان نقشه ژنی Xp11.2-p11.4 نگاشت شده است و اصطلاح “سندرم رنپنینگ” باید به شرایطی محدود شود که به این منطقه اشاره می‌کند. شیوع این بیماری ناشناخته است.

تأخیر رشد در سندرم رنپنینگ در مراحل اولیه وجود دارد و مردان در سنین 2 تا 3 سالگی راه رفتن را یاد می‌گیرند و در سنین 3 تا 4 سالگی قادر به گفتن کلمات ساده هستند. اگرچه یک مرد مبتلا ممکن است از نظر فیزیکی طبیعی به نظر برسد اما دور سر و قد او در حد پایین تر از حد طبیعی است. پس از بلوغ، بیضه‌ها کوچکتر از حد طبیعی خواهند بود.

تشخیص بیماری بسیار دشوار است، به خصوص اگر در یک خانواده فقط یک مرد با ناتوانی ذهنی وجود داشته باشد. تشخیص باید بر اساس شواهدی مبنی بر وراثت به عنوان یک صفت مرتبط با X و تعیین اینکه ژن آسیب ‌دیده بر روی بازوی کوتاه (در Xp11.1-p11.4) کروموزوم X قرار دارد، باشد.

تشخیص

بیش از 99 درصد از افراد مبتلا به سندرم X شکننده دارای جهش کامل (بیش از 200 تکرار CGG و متیلاسیون غیر طبیعی) در ژن FMR1 هستند. آزمایش ژنتیک مولکولی برای تعیین تعداد تکرارهای CGG در ژن FMR1 و آزمایش برای تعیین وضعیت متیلاسیون ژن FMR1 اغلب برای پیگیری یافتن یک ناحیه CGG گسترش یافته استفاده می‌شود.

تجزیه و تحلیل کروموزوم با استفاده از تکنیک‌های ویژه برای القای مکان‌های شکننده در کروموزوم‌ها زمانی برای تشخیص سندرم X شکننده استفاده می‌شد اما دیگر برای این منظور استفاده نمی‌شود. سندرم X شکننده نامی است که به این بیماری داده شده است زیرا برخی از افراد مبتلا یک کروموزوم X دارند که به نظر می‌رسد “شکسته” یا “شکننده” است و با کوچکترین پیوندی به هم چسبیده است. این روش دیگر در تشخیص این سندرم استفاده نمی‌شود زیرا هم دقت کمتری دارد و هم هزینه بیشتری نسبت به تکنیک‌های مولکولی دارد.

درمان

درمان‌های زیادی برای سندرم X شکننده وجود دارد که می‌تواند زندگی افراد مبتلا و خانواده‌های‌ آن‌ها را بهبود بخشد. این‌ها شامل آموزش ویژه، گفتار، آموزش شغلی و یکپارچگی حسی و برنامه‌های اصلاح رفتار است. با تلاش‌های آموزشی، درمانی و حمایتی، همه افراد مبتلا به سندرم X شکننده می‌توانند پیشرفت کنند. سایر درمان‌ها ممکن است به علائم خاص فرد مبتلا بستگی داشته باشد. مشاوره ژنتیک برای افراد مبتلا و خانواده‌های‌ آن‌ها توصیه می‌شود.

تعداد زیادی کلینیک Fragile X در ایالات متحده و در سراسر جهان وجود دارد. این کلینیک‌ها در درمان‌ها، درمان‌ها و حمایت از افراد مبتلا به سندرم X شکننده تخصص دارند و می‌توانند والدین را به گزینه‌های دارویی برای رفع علائم خاص راهنمایی کنند. احتمالاً داروهای جدیدی برای درمان افراد مبتلا در دسترس خواهد بود و کلینیک‌های تخصصی می‌توانند به والدین با اطلاعات فعلی کمک کنند.

آزمایشات و مطالعات بالینی

توسعه مدل‌های حیوانی برای مطالعات سندروم X شکننده در دو دهه گذشته منجر به پیش بینی زیادی برای کشف درمان‌های دارویی موثر شده است. برخی از داروهایی که در ابتدا برای درمان سایر اختلالات ساخته شده بودند، در درمان علائم سندرم X شکننده در مدل‌های حیوانی مؤثر بودند اما زمانی که بر روی افراد انسانی استفاده می‌شد، به نظر می‌رسید که تأثیر کمتری داشته باشند.

با این حال، محققان زیادی وجود دارند که به طور فعال روی درمان‌های سندرم X شکننده کار می‌کنند. FRAXA، سازمانی که فعالانه در جستجوی درمان سندرم X شکننده است، بودجه جمع آوری کرده و از تلاش‌های گسترده برای تحقیقات X شکننده حمایت می‌کند. وب سایت FRAXA (www.fraxa.org) یک منبع عالی از اطلاعات جاری در مورد پروژه‌های تحقیقاتی و آزمایشات بالینی‌ آن‌ها است.

همچنین بخوانید:

• سندرم ADULT
• سندرم امانوئل
• سندرم داون یا تریزومی 21 چیست؟ علائم، تشخیص و درمان

مترجم: فاطمه فریادرس

منبع

اسپوندیلیت آنکیلوزان نوعی آرتریت (Arthritis) است که در درجه اول ستون فقرات را تحت تاثیر قرار می‌دهد. علائم این بیماری مادام‌العمر معمولا در اوایل بزرگسالی شروع و شامل درد و خشکی در ناحیه پایین کمر می‌شود. علاوه بر ستون فقرات، اسپوندیلیت آنکیلوزان ممکن است مفاصل دیگر، از جمله مفاصل ران، زانو، مچ پا یا شانه‌ها را نیز درگیر کند. در حالی که هیچ درمانی برای اسپوندیلیت آنکیلوزان وجود ندارد، فیزیوتراپی و داروهای مختلف می‌توانند علائم را کاهش داده و به پیشگیری از عوارض ستون فقرات کمک کنند.

علائم اسپوندیلیت آنکیلوزان

چیزی فراتر از آرتریت ستون فقرات

اسپوندیلیت آنکیلوزان (AS) یک بیماری التهابی مزمن در مفاصل ستون فقرات و مفصل ساکروایلیاک (Sacroiliac) است. افراد مبتلا به AS ممکن است در مفاصل دیگر مانند شانه‌ها یا زانوها نیز دچار التهاب شوند. گاهی اوقات افراد علائمی در سایر اندام‌ها مانند چشم، نیز دارند.

گوناگونی علائم

علائم AS معمولا در اوایل بزرگسالی شروع می‌شود. این علائم روی همه افراد یکسان تاثیر نمی‌گذارد. به عبارت دیگر، برخی از افراد مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان دارای بیماری بسیار خفیف‌تری هستند که تأثیر کمتری بر زندگی روزمره آن‌ها دارد. برخی دیگر علائم بسیار ناتوان کننده‌تری دارند.

در حالی که علائم از نظر نوع و شدت متفاوت هستند، ممکن است بر اساس جنسیت نیز متفاوت باشد. در یک مطالعه در سال 2011 در حوزه روماتولوژی بالینی (Clinical Rheumatology)، کمردرد به عنوان مشکل اصلی AS در مردان و زنان گزارش شد. اما زنان مبتلا به AS بیشتر در گردن، زانو یا لگن خود درد داشتند، در حالی که مردان بیشتر در ساق پا احساس درد داشتند.

زنان ممکن است بیشتر در معرض خستگی و افسردگی مرتبط با AS باشند.

با این حال تحقیقات در مورد تفاوت‌های جنسی هنوز نسبتاً جدید است، و افراد از هر دو جنس می‌توانند هر یک از علائم AS را داشته باشند.

علائم شایع

درد کمر

شایع‌ترین علامت AS، درد و خشکی کمر است که در اثر التهاب مفاصل ستون فقرات (که مهره نامیده می‌شوند) ایجاد می‌شود. به همین دلیل، گاهی اوقات به آن «کمر درد التهابی» (Inflammatory back pain) می‌گویند.

کمردرد التهابی مربوط به AS دارای ویژگی‌های متمایزی می‌باشد. این ویژگی‌ها به پزشکان در افتراق کمردرد التهابی از کمردرد مکانیکی (Mechanical back pain) که بسیار رایج‌تر است، کمک می‌کند. کمردرد التهابی اغلب با موارد زیر مشخص می‌شود:

• مزمن است و سه ماه یا بیشتر طول می‌کشد.
• زمانی شروع می‌شود که سن فرد کمتر از 40 سال باشد.
• به آهستگی طی هفته‌ها تا ماه‌ها انجام می‌شود.
• با ورزش بهبود می‌یابد و با استراحت یا دراز کشیدن بهبود پیدا نمی‌کند.
• در شب بدتر می‌شود (حتی در صورت بیدار بودن شخص).
• با یک ضد‌التهاب غیر استروئیدی بهبود می‌یابد (Non-steroidal anti-inflammatory (NSAID)).

چگونگی درد در اسپوندیلیت آنکیلوزان نیز می‌تواند در تشخیص آن از کمردرد مکانیکی مفید باشد. به عنوان مثال، یک فرد مبتلا به AS معمولاً کمردرد خود را مذبهم و “در همه جا” توصیف می‌کند، اگرچه گاهی اوقات درد در ناحیه باسن منتشر می‌شود.

مدت زمان خشکی کمر می‌تواند سرنخی برای شناسایی کمردرد التهابی باشد. خشکی کمر در AS معمولاً بیش از 30 دقیقه پس از بیدار شدن در صبح طول می‌کشد و با ورزش بهبود می‌یابد. خشکی کمر ناشی از استئوآرتریت (Osteoarthritis) (شکل غیر التهابی آرتریت) کمتر از 30 دقیقه طول می‌کشد.

کمردرد در AS می‌تواند کاملاً ناتوان کننده شود و با گذشت زمان این درد گسترش می‌یابد.

بنابراین در حالی که درد AS ممکن است از یک طرف کمر شروع شود، در نهایت به هر دو طرف منتقل می‌شود. درد ممکن است در نهایت به سمت قسمت بالای ستون فقرات و حتی به سمت گردن حرکت کند.

درد مفاصل

گاهی AS باعث درد در مفاصلی غیر از مفاصل ستون فقرات می‌شود. برای مثال، برخی از افراد مبتلا به AS درد مفاصل را در مکان‌هایی مانند شانه‌ها، لگن، زانو، آرنج و مچ پا نیز تجربه می‌کنند. با این حال همه افراد مبتلا به AS دردی یامشکلی در این مفاصل ندارند.

آنتزیت (Enthesitis)

یکی دیگر از علائم AS، التهاب آنتزها (Entheses) (به نام انتزیت) است، که مناطقی از بدن هستند که در آن تاندون یا رباط به استخوان متصل می‌شود. پاشنه پا شایع‌ترین محل آنتزیت است. این التهاب ممکن است منجر به ایجاد علائمی مانند درد پاشنه پا شود. بسته به این‌که کدام آنتزها تحت تأثیر قرار می‌گیرند، ممکن است در سایر نقاط بدن نیز درد داشته باشید.

یووئیت قدامی (Anterior Uveitis)

بر اساس مطالعه‌ای در سال 2015 در سالنامه بیماری روماتیسمی (Annals of Rheumatic Disease)، یووئیت قدامی که به التهاب قسمت رنگی چشم اشاره دارد، تقریباً در 26 درصد از افراد مبتلا به AS رخ می‌دهد. یووئیت معمولا باعث درد در یک چشم، حساسیت به نور و تاری دید می‌شود.

احتمال بروز این بیماری در افرادی که مدت طولانی‌تری به AS مبتلا بوده‌اند و تست تنوع ژنتیکی آنتی‌ژن لکوسیت انسانیB27  (Human leukocyte antigen (HLA)-B27) آن‌ها مثبت است، بیشتر است.

علائم سیستمیک

علاوه بر التهاب مفاصل و بافت، فرد ممکن است علائم التهاب کل بدن مانند بی‌حالی، خستگی، تب خفیف و کاهش اشتها را نیز تجربه کند. برخی از افراد نیز به دلیل درد، مشکلاتی در خوابیدن را تجربه می‌کنند.

ظاهر “گوژپشت” و تحرک محدود

وقتی که که اسپوندیلیت آنکیلوزان بیشتر پیشرفت می‌کند، التهاب می‌تواند باعث تغییر شکل در ستون فقرات شود. این تغییر شکل جدید در استخوان ممکن است منجر به جوش خورن مهره‌های ستون فقرات شود که باعث می‌شود پشت فرد به سمت جلو خم شود (به آن هایپرکیفوز (hyperkyphosis) می‌گویند). در موارد شدید، این امر می‌تواند یک ظاهر دائمی “گوژپشت” مانند ایجاد کند. در برخی موارد، تغییرات دیگری در ستون فقرات نیز ممکن است رخ دهد.

با این حال مهم است که توجه داشته باشید که این امر فقط در تعداد کمی از افراد اتفاق می‌افتد. این فرآیند ممکن است تحرک ستون فقرات را محدود کرده و برداشتن چیزی از روی زمین را دشوارتر کند.

درمان زودهنگام ممکن است به شما در جلوگیری از بروز این مشکلات طولانی مدت کمک کند.

علائم نادر

به طور کمتر معمول، AS می‌تواند سایر سیستم‌های بدن را نیز تحت تأثیر قرار دهد. به عنوان مثال برخی از عوارض AS ممکن است بر قلب، ریه یا کلیه تأثیر بگذارد. هم التهاب آئورت و هم نارسایی دریچه آئورت می‌توانند باعث نارسایی قلبی شوند که می‌تواند کشنده باشد. نقص هدایتی قلب (Heart conduction defect) نیز ممکن است اتفاق بیفتد.

مشکلات ریوی در AS ممکن است ناشی از محدودیت حرکتی دیواره قفسه سینه و ستون فقرات یا فیبروز (Fibrosis) ریه باشد. مشکلات کلیوی مانند نفروپاتی IgA (IgA nephropathy) نیز ممکن است رخ دهد. اگرچه برخی از این مشکلات ممکن است تهدید کننده زندگی باشند، اما بسیار کمتر از مشکلات مربوط به ستون فقرات در AS، اتفاق می‌افتند.

تحقیقات همچنین افزایش شیوع بیماری التهابی روده و پسوریازیس (Psoriasis) را در افراد مبتلا به AS نشان می‌دهد. بنابراین افراد مبتلا به AS با احتمال بیشتری ممکن است به این بیماری‌های مبتلا شوند. با این حال تصور نمی‌شود که این بیماری‌ها، عوارض مستقیم AS باشند. در عوض آن‌ها احتمالاً منعکس کننده یک فاکتور ژنتیکی مشترک هستند که ممکن است خطر ابتلا به هر سه بیماری ذکر شده را افزایش دهند.

عوارض

عوارض ناشی از فشردگی یا شکستگی مهره‌ها

افراد مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان در معرض افزایش خطر شکستگی مهره هستند. در برخی موارد، چنین شکستگی ممکن است به نخاع آسیب برساند. آسیب نخاعی می‌تواند منجر به بروز انواع علائم عصبی مانند ضعف، بی‌حسی یا حتی فلج شود.

انحراف شدید ستون فقرات ناشی از AS نیز می‌تواند باعث فشردگی نخاع شود که یک وضعیت اورژانسی مربوط به عصب است. با این حال توجه به این نکته مهم است که اکثر افراد مبتلا به AS این عوارض را تجربه نخواهند کرد.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد

اگر علائم شما در حال بدتر شدن هستند یا به درمان پاسخ نمی‌دهند، یک وقت ملاقات از پزشک خود بگیرید. ممکن است لازم باشد گزینه‌های درمانی دیگری را بررسی کنید.

همچنین مطمئن شوید که علائمی را که ممکن است نشانه یک عارضه جدی مربوط به AS باشد (مانند ضعف یا فلج ناگهانی)، می‌شناسید.

اگر علائم ناگهانی مانند ضعف، فلج، کمردرد شدید، چشم درد یا درد قفسه سینه را تجربه کردید، فوراً به پزشک مراجعه کنید. این کار بهترین شانس برای رسیدن به یک نتیجه پزشکی خوب را به شما می‌دهد.

چه چیزی باعث اسپوندیلیت آنکیلوزان می‌شود؟

کارشناسان هنوز در حال بررسی منشا آن هستند.

اسپوندیلیت آنکیلوزان (AS) یک نوع مزمن، ناتوان‌کننده و دردناک مربوط به آرتریت التهابی است که ستون فقرات را تحت تاثیر قرار می‌دهد. محققان هنوز در حال تحقیق برای درک علت AS هستند. با این حال تصور می‌شود که عوامل مختلفی از جمله برخی عوامل ژنتیکی و محیطی، خطر ابتلا به این بیماری را افزایش می‌دهند. مردان و بزرگسالان جوان تا میانسال ممکن است بیشتر به این بیماری مبتلا شوند.

علل محیطی

محققان حدس می‌زنند که ممکن است یک سری عوامل محیطی وجود داشته باشند که خطر ابتلا به AS را افزایش می‌دهند. برخی از علل محیطی AS ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• قرار گرفتن در معرض عفونت‌های خاص
• قرار گرفتن در معرض سموم خاص
• فشار یا آسیب مکانیکی به مفاصل آسیب دیده
• تغییرات در میکروبیوم (Microbiome) (جمعیت باکتری‌هایی که در روده بزرگ شما ساکن هستند)
• التهاب روده

علل ژنتیکی

احتمال ابتلا به AS در افرادی با تنوع ژن‌های خاص بیشتر است. یکی از این گونه‌های ژنی به نام HLA-B27 شناخته می‌شود. ژن HLA در ساخت یک پروتئین مهم برای سیستم ایمنی استفاده می‌شود. نتیجه تست ژن نوع HLA-B27 در 90 درصد از افراد مبتلا به AS، مثبت می‌باشد.

با این حال توجه به این نکته مهم است که همه افراد دارای تنوع ژنی HLA-B27 به این بیماری مبتلا نمی‌شوند، به این معنی که عواملی غیر از ژنتیک باید در ابتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان نقش داشته باشند.

همچنین تصور می‌شود که سایر ژن‌ها در افزایش خطر ابتلا به AS نقش دارند، از جمله ژنی به نام ERAP-1. سایر ژن‌های مرتبط با سیستم ایمنی نیز ممکن است نقش مهمی ایفا کنند.

علل فیزیولوژیکی

محققان هنوز در حال کار بر روی یافتن عوامل فیزیولوژیکی احتمالی AS هستند. تصور می‌شود که علت ابتلا به AS تا حدی از تغییرات در سیستم ایمنی فرد ناشی می‌شود. به عنوان مثال، محققان در حال حاضر بر این باورند که یک مولکول پیام‌دهنده ایمنی به نام IL-17 ممکن است نقش مهمی در این بیماری ایفا کند.

سایر عوامل خطر

به دلایلی که محققان به طور کامل نمی‌دانند، AS نیز در گروه‌های خاصی از افراد بیشتر از سایرین رخ می‌دهد. توجه به این نکته ضروری است که بسیاری از افرادی که این فاکتورهای خطر را ندارند نیز به این بیماری مبتلا می‌شوند.

در حالی که قبلاً تصور می‌شد که AS عمدتاً مردان را تحت تأثیر قرار می‌دهد، در سال‌های اخیر روشن‌تر شده است که ممکن است این‌طور نباشد. ممکن است زنان تقریباً به اندازه مردان به این عارضه مبتلا شوند.

برخی از محققان ادعا می‌کنند که در حال حاضر AS در زنان تا حدی کمتر تشخیص داده می‌شود، به این دلیل که زنان اغلب علائم متفاوتی نسبت به مردان از خود نشان می‌دهند.

ممکن است که جنسیت خود نوعی نقش سببی در این بیماری داشته باشد. به عنوان مثال، مطالعه‌ای در حوزه آرتریت و روماتیسم، الگوهای متفاوتی از پاسخ‌های ایمنی را در زنان مبتلا به AS در مقایسه با مردان نشان داد. این امر ممکن است به برخی تفاوت‌های فیزیولوژیکی اساسی در نحوه ظاهر شدن بیماری در زنان اشاره کند.

فاکتورهای خطر مربوط به سبک زندگی

مشخص نیست که آیا سیگار کشیدن خطر ابتلا به AS را افزایش می‌دهد یا خیر، اگرچه شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد این امر امکان‌پذیر است. با این حال به نظر می‌رسد که سیگار کشیدن علائم بیماری موجود را بدتر می‌کند.

ورزش نکردن ممکن است خطر ابتلا به بیماری را بیشتر کند. یک برنامه ورزشی روزانه می‌تواند به شما کمک کند تا بدن شما انعطاف‌پذیر و قوی باشد و تأثیر بیماری را بر زندگی شما کاهش دهد. تقویت برخی عضلات به شما امکان می‌دهد وضعیت بهتری داشته باشید که می‌تواند احتمال ایجاد انحنای غیر طبیعی در ستون فقرات به نام کیفوز (Kyphosis) را کاهش دهد.

پزشک یا فیزیوتراپیست شما می‌تواند یک برنامه ورزشی مناسب را به شما پیشنهاد کند.

همانطور که AS خود را مدیریت می‌کنید، یکی از مهم‌ترین کارهایی که می‌توانید انجام دهید این است که به طور منظم به دنبال درمان باشید و توصیه‌های پزشک خود را دنبال کنید. این کار احتمال ابتلا به عوارض شدید AS را به حداقل می‌رساند.

نحوه تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان

پزشک شما باید رویکردی چند جانبه داشته باشد

تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان (AS) نیاز به بررسی دقیق و خوب از جانب پزشک شما دارد، زیرا هیچ آزمایشی وجود ندارد که 100٪ تشخیص بیماری را تضمین کند. در عوض، یک پزشک باید علائم فرد، معاینه فیزیکی و آزمایش‌های تصویربرداری و آزمایش خون را برای تشخیص صحیح در نظر بگیرد.

از آن‌جایی که تشخیص AS گاهی اوقات کاری دقیق و ظریف است، بیماری برخی از افراد برای سال‌ها به درستی تشخیص داده نمی‌شود.

تاریخچه پزشکی

یک فرد مبتلا به AS اغلب ابتدا با شکایت از درد، معمولاً در پشت یا بالای باسن، به پزشک یا متخصص مراجعه می‌کند.

ویژگی‌های AS عبارتند از:

• سن کمتر از 40 سال
• تداوم درد برای سه ماه یا بیشتر
• درد با ورزش بهبود می‌یابد.
• درد با استراحت به خصوص در شب تشدید می‌شود.
• درد پس از مصرف یک داروی ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID) مانند ایبوپروفن به طور قابل توجهی بهبود می‌یابد.

موارد ذکر شده در بالا، ویژگی‌های آرتریت التهابی (مانند اسپوندیلیت آنکیلوزان)، در مقایسه با کمردردهای مکانیکی که رایج‌تر هستند (به عنوان مثال: کشیدگی عضلانی یا بیماری دژنراتیو دیسک (Degenerative disc))، می‌باشند.

پزشک شما همچنین درباره علائم کل بدن مانند خستگی یا بی‌حالی بررسی و پرس و جو می‌کند، زیرا این مشکلات اغلب با AS رخ می‌دهند.

سابقه خانوادگی AS یا سابقه شخصی در ابتلا به عفونت‌های گوارشی، بیماری التهابی روده، یووئیت (التهاب قسمت رنگی چشم) یا پسوریازیس اغلب با AS همراه است.

اگر پزشک یا متخصص خانوادگی شما مشکوک باشد که شما ممکن است به اسپوندیلیت آنکیلوزان یا سایر بیماری‌های ناشی از سیستم ایمنی مبتلا باشید، ممکن است شما را به یک روماتولوژیست (پزشکی که در حوزه بیماری‌های مفصلی و خود ایمنی تخصص دارد) ارجاع دهد.

معاینه فیزیکی

تشخیص این بیماری نیاز به معاینه فیزیکی کامل دارد. در طول معاینه فیزیکی برای تشخیص AS، پزشک شما موارد ذیل را انجام دهد:

• ستون فقرات، مفصل ران و مفاصل ساکروایلیاک شما را با فشار دادن بر روی آن‌ها برای بررسی حساسیت این نواحی، معاینه می‌کند.
• از شما می‌خواهد که مفاصل خود را حرکت دهید تا دامنه حرکت و انعطاف‌پذیری آن‌ها را ارزیابی کند
• مفاصل کوچک دست‌ها و پاها و سایر مفاصل مانند آرنج، زانو و شانه‌های شما را با توجه ویژه به تغییر شکل‌ها، تورم، گرما یا وجود مایعات بررسی می‌کند.
• انتزیت پاشنه پای شما را چک می‌کند.
• به صدای ریه‌های شما گوش می‌دهد.
• برای بررسی ابتلا به پسوریازیس، پوست بدن و پوست سر شما را بررسی می‌کند.

تعجب نکنید اگر پزشک متخصص شما در صورت داشتن هر گونه درد چشم، قرمزی و/یا تاری دید شما را به یک چشم پزشک ارجاع دهد. یووئیت یکی از عوارض احتمالی اسپوندیلیت آنکیلوزان است.

تمام تلاش خود را برای پاسخ دادن به سؤالاتی که پزشک می‌پرسد، انجام دهید، اما سؤالات خود را نیز حتما بپرسید. شما باید بدانید که آن‌ها چه چیزی را تست می‌کنند، چرا، نتایج به چه معناست، و پیامدهای این نتایج چیست.

آزمایشات خون

آزمایش خون HLA-B27

اصلی‌ترین آزمایش خون برای تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان، آزمایش HLA-B27 است.

این آزمایش می‌تواند به تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان کمک کند، اما به طور قطعی این وضعیت را رد یا تایید نمی‌کند.

• HLA-B27 در درصد زیادی از افراد با پیشینه نژادی سفید که اسپوندیلیت آنکیلوزان دارند، وجود دارد.
• از بین کسانی که HLA-B27 مثبت هستند، تنها درصد کمی در واقع به اسپوندیلیت آنکیلوزان مبتلا می‌شوند.
• در میان آفریقایی-آمریکایی‌های مبتلا به AS، HLA-B27 چندان رایج نیست.

برخی از افراد AS دارند اما آزمایش این ژن در آن‌ها منفی است. و HLA-B27 نیز در درصد نسبتاً بالایی در افراد مبتلا به سایر انواع آرتریت‌های التهابی مانند آرتریت پسوریاتیک (Psoriatic arthritis) وجود دارد.

HLA-B27 پروتئینی است که در اکثر سلول‌های بدن شما از جمله گلبول‌های سفید خون (سلول‌های مبارزه کننده با عفونت) یافت می‌شود. در صورت وجود، می‌تواند باعث شود گلبول‌های سفید خون شما به سلول‌های سالم بدن مانند سلول‌های ستون فقرات، گردن یا چشم‌ها حمله کنند.

سایر آزمایشات خون

دو آزمایش خون دیگر که ممکن است پزشک شما در حین فرایند تشخیص بیماری از شما بخواهد که آن را انجام دهید، عبارتند از:

• آزمایش پروتئین واکنشی C (C-reactive protein (CRP))
• آزمایش سرعت رسوب گلبول قرمز (Erythrocyte sedimentation rate (ESR))

هنگامی که التهاب فعالی در بدن وجود دارد، ممکن است یک یا هر دوی این نشانگرها افزایش یابند. با این حال، CRP و ESR آزمایش‌های خون غیراختصاصی هستند. این نشانگرها می‌توانند در تعدادی از بیماری‌های دیگر علاوه بر AS، مانند بیماری‌های خودایمنی یا عفونت، افزایش پیدا کنند.

علاوه بر این، میزان ESR و CRP گاهی اوقات در AS طبیعی هستند، به خصوص اگر اسپوندیلیت آنکیلوزان در زمان خون‌گیری فعال نباشد.

تست‌های تصویربرداری

اشعه ایکس و گاهی اوقات تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (Magnetic resonance imaging (MRI)) مفاصل ساکروایلیاک  و گاهی اوقات ستون فقرات، به طور کلی در فرایند تشخیص AS احتمالی استفاده می‌شوند.

یک مسئله در آزمایش‌های تصویربرداری این است که التهاب ممکن است سال‌ها طول بکشد تا ظاهر شود. ام آر آی به طور کلی در تشخیص علائم اولیه بیماری بهتر از اشعه ایکس است.

تست‌های تصویربرداری نیز برای نظارت بر پیشرفت بیماری پس از تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان در فرد، مورد استفاده قرار می‌گیرند.

اسپوندیلیت آنکیلوزان را می‌توان زیرمجموعه کوچکتری از گروه بزرگتری از بیماری‌ها به نام اسپوندیلوآرتریت محوری (Axial spondyloarthritis) در نظر گرفت. به عنوان بخشی از فرآیند تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان، پزشک شما تعیین می‌کند که آیا شما اسپوندیلیت محوری غیر رادیوگرافی دارید یا اسپوندیلیت محوری رادیوگرافی.

مورد دوم اساساً مشابه اسپوندیلیت آنکیلوزان در نظر گرفته می‌شود. این تمایز در درجه اول بر اساس تصویربرداری پزشکی (معمولا MRI) انجام می‌شود.

تشخیص‌های افتراقی

تعدادی از بیماری‌ها می‌توانند برخی از علائم و نشانه‌های مشابه AS را ایجاد کنند، اگرچه ممکن است ویژگی‌های دیگری نیز داشته باشند. از آن‌جایی که یک آزمایش تاییدی تکی برای تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان وجود ندارد، پزشک شما سایر علل احتمالی ایجاد کننده این علائم را در نظر می‌گیرد.

برخی از شرایط پزشکی که دارای برخی از علائم و نشانه‌های مشابه با AS هستند، عبارتند از:

• استئوآرتریت (Osteoarthritis)
• آرتریت پسوریاتیک
• آرتریت واکنشی (Reactive arthritis) (آرتریت در پاسخ به عفونت)
• آرتریت مرتبط با بیماری التهابی روده
• کمر درد مکانیکی
• شکستگی مهره
• کمردرد ناشی از سرطان متاستاتیک (Metastatic)

رد کردن ابتلا به این بیماری‌های احتمالی دیگر، مهم است زیرا آن‌ها اغلب به درمان‌های متفاوتی نیاز دارند.

درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان

تغییرات سبک زندگی، فیزیوتراپی، NSAIDها و موارد دیگر

در حالی که هیچ درمانی برای اسپوندیلیت آنکیلوزان (AS) وجود ندارد، یک رژیم درمانی شامل فیزیوتراپی و دارو می‌تواند به طور موثر علائم درد مفاصل، خشکی و تورم را در فرد کاهش دهد و همچنین عملکرد روزمره او را بهبود بخشد.

کالج روماتولوژی آمریکا (American College of Rheumatology (ACR)) دستورالعمل‌هایی را برای درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان به منظور کمک به پزشکان در بهبود مراقبت از بیماران مبتلا به AS به روشی سیستماتیک و بر اساس مطالعات تحقیقاتی، ارائه داده است.

به عنوان یک فرد مبتلا به AS (یا به عنوان فردی با یک دوست یا یکی از اعضای خانواده مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان)، داشتن دانش در مورد دستورالعمل‌های درمان به شما کمک می‌کند تا با اطمینان بیشتری از این بیماری پیچیده و مزمن عبور کنید.

تغییرات سبک زندگی

ترک سیگار یک جزء ضروری برای بهبود علائم اسپوندیلیت آنکیلوزان است. شواهد نشان می‌دهند که سیگار ممکن است علائم بیماری را تشدید کند.

ورزش همچنین بخش مهمی از درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان است. ورزش روزانه می‌تواند به کاهش علائم و افزایش تحرک، انعطاف‌پذیری و قدرت شما کمک کند. تمرین در مورد طرز ایستادن و قرار گرفتن خوب نیز ممکن است به جلوگیری از بروز عوارض طولانی مدت کمک کند. پزشک می‌تواند به شما کمک کند تا یک برنامه ورزشی ایمن و موثر برای خودتان تهیه کنید.

علاوه بر دارو، کالج روماتولوژی آمریکا فیزیوتراپی را برای افراد مبتلا به AS فعال (یعنی کسانی که علائم التهاب مانند درد و خشکی مفاصل دارند) توصیه می‌کند.

برخی مطالعات نشان داده‌اند که فیزیوتراپی در کاهش درد و بهبود تحرک ستون فقرات، وضعیت بدن، انعطاف‌پذیری، عملکرد فیزیکی و تندرستی مفید می‌باشد.

خبر خوب این است که فیزیوتراپی ضرر کمی دارد. همچنین، فرد می‌تواند در خانه یا در یک محیط گروهی به انجام تمرینات و حرکات کششی بپردازد. با این حال، تحقیقات نشان می‌دهند که فیزیوتراپی گروهی تحت نظارت ممکن است مفیدتر از تمرینات خانگی باشد.

چیزی که ممکن است برای مبتلایان به اسپوندیلیت آنکیلوزان جذاب‌تر (و بسیار راحت‌تر) باشد، نوعی درمان به نام ورزش درمانی در آب گرم است. این نوع درمان شامل ورزش در آب گرم، ماساژ با جت‌های آب درمانی و استراحت در سونای بخار است.

درمان‌های بدون نسخه (Over-the-Counter (OTC)).

درمان ضد التهابی غیر استروئیدی (Non-Steroidal Anti-Inflammatory (NSAID))

درمان اصلی اسپوندیلیت آنکیلوزان، درمان با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID) است. NSAID‌ها مدت زیادی است که وجود داشته‌اند و در کاهش التهاب در بدن بسیار موثر هستند. آن‌ها با مهار کردن آنزیم‌هایی به نام آنزیم‌های سیکلواکسیژناز (Cyclooxygenase) (آنزیم‌های COX) کار می‌کنند.

با مهار کردن این آنزیم‌ها، سطوح پروستاگلاندین (Prostaglandin) در بدن کاهش می‌یابد. از آن‌جایی که پروستاگلاندین‌ها نقش کلیدی در التهاب دارند، با کاهش آن‌ها، علائم التهاب مانند درد و تورم به حداقل می‌رسد. با این حال، NSAIDها درمان مناسبی برای همه نیستند.

NSAIDها را نمی‌توان به دلیل مضرات احتمالی برای همه تجویز کرد. مهم است که فقط تحت راهنمایی پزشک خود از NSAID استفاده کنید.

به عنوان مثال یکی از مضرات بالقوه شناخته شده در درمان با NSAID این است که ممکن است باعث آسیب به معده، زخم معده و خونریزی شود. NSAIDها همچنین می‌توانند خطر حمله قلبی، نارسایی قلبی یا سکته را افزایش دهند. آن‌ها همچنین ممکن است فشار خون فرد را افزایش دهند و باعث ایجاد یا بدتر شدن مشکلات کلیوی شوند.

علاوه بر این مضرات بالقوه که ذکر شد، NSAID‌ها ممکن است با سایر داروهای شما تداخل داشته باشند. به همین دلیل مهم است که در مورد همه داروهایی که مصرف می‌کنید، از جمله گیاهان دارویی، ویتامین‌ها یا مکمل‌ها، به پزشک خود بگویید و از آن‌ها سؤال کنید.

NSAIDهای مختلفی برای درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان وجود دارد، از جمله NSAIDهای بدون نسخه و NSAIDهای تجویزی. این NSAIDها عبارتند از:

• NSAIDهای بدون نسخه: ادویل (Advil) یا موترین (Motrin) (ایبوپروفن (Ibuprofen)) و آلو (Aleve) (ناپروکسن (Naproxen))
• NSAIDهای تجویزی: ولتارن (Voltaren) (دیکلوفناک (Diclofenac))، موبیک (Mobic) (ملوکسیکام (Meloxicam))، یا ایندوسین (Indocin) (ایندومتاسین (Indomethacin))

NSAIDهای بدون نسخه مانند ایبوپروفن با قدرت بالاتر با نسخه در دسترس هستند. نوع دیگری از NSAID که معمولاً برای درمان AS تجویز می‌شود، سلبرکس (Celebrex) (سلکوکسیب (Celecoxib)) است که برای محدود کردن مشکلات معده و روده طراحی شده است.

داروهای تجویزی

مهار کننده‌های فاکتور نکروز تومور (Tumor Necrosis Factor Inhibitors (TNFi))

اگر فرد مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان نتواند NSAID مصرف کند، یا اگر علائم او مانند درد و خشکی با NSAIDها بهبود نیابد، معمولاً مهار کننده TNF توصیه می‌شود. فاکتور نکروز تومور، پروتئینی است که در فرآیند التهابی نقش دارد، بنابراین با مهار تولید آن، التهاب در بدن کاهش می‌یابد.

خبر خوب در مورد مهارکننده‌های TNF این است که شواهد علمی فراوانی در مورد مزایای آن‌ها در کاهش فعالیت بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان وجود دارد، به عبارت دیگر TNF موجب آرام شدن التهاب در بدن می‌شود.

مهار کننده‎های TNF درمان‌های کاملاً بی‌خطری نیستند. آن‌ها خطراتی دارند که باید برای هر فرد به دقت سنجیده شوند.

با توجه به این واقعیت که مهار کننده‌های TNF سیستم ایمنی فرد را سرکوب می‌کنند (البته در افراد مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان که سیستم ایمنی آن‌ها بیش فعال است)، می‌توانند خطر ابتلا به عفونت خفیف و عفونت جدی را در فرد افزایش دهند. یک مثال از عفونت خفیف، سرماخوردگی است. از سوی دیگر، یک عفونت جدی که پزشکان در مورد افراد استفاده کننده از مهار کننده‌های TNF، نگران آن هستند، ابتلا به بیماری سل است.

به دلیل خطر فعال شدن مجدد سل، قبل از شروع درمان با مهار کننده TNF، آزمایش سل لازم است. به ندرت مهار کننده‌های TNF با افزایش شانس ابتلا به سرطان‌های خاص مرتبط شده است.

همچنین مهم است که بدانید افراد خاصی کاندید مصرف مهار کننده‌های TNF نیستند. شرایطی که باعث می‌شوند فرد نتواند مهار کننده‌های TNF را مصرف کند، موارد منع مصرف در نظر گرفته می‌شوند.

موارد منع مصرف مهار کننده‌های TNF

• اسکلروز چندگانه (Multiple sclerosis)
• نارسایی قلبی
• یک عفونت فعال مانند سینه پهلو

زنان باردار یا شیرده ممکن است کاندید درمان با مهار کننده TNF نباشند.

با توجه به دستورالعمل‌های پزشکی فعلی، تنها در صورتی باید استفاده از مهار کننده TNF برای فرد در نظر گرفته شود که بیماری وی با حداقل دو نوع مختلف NSAID (با حداکثر دوز قابل تحمل) بهبود نیابد.

مهار کننده‌های TNF که برای درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان استفاده می‌شوند عبارتند از:

• انبرل (Enbrel) (اتانرسپت (Etanercept))
• رمیکید (Remicade) و رنفلکسیس (Renflexis) (اینفلیکسیماب (infliximab))
• هومیرا (Humira) (ادالیموماب (Adalimumab))
• سیمپونی (Simponi) (گلیموماب (Golimumab))
• سیمزیا (Cimzia) (سرتولیزوماب (Certolizumab))

رمیکید، انفلکترا (Inflectra)، و رنفلکسیس (اینفلیکسیماب) به صورت وریدی و انبرل (اتانرسپت)، هومیرا (ادالیموماب)، سیمپونی (گلیموماب) و سیمزیا (سرتولیزوماب) به صورت زیر جلدی (به بافت چربی) تزریق می‌شوند.

کوزنتیکس (Cosentyx) (سکوکینوماب (Secukinumab))

اگر فردی به TNFi به خوبی پاسخ ندهد، پزشک او ممکن است تجویز کوزنتیکس (سکوکینوماب) را در نظر بگیرد. کوزنتیکس توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (US Food and Drug Administration (FDA)) برای درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان فعال تایید شده است.

این دارو با مهار IL-17A که یک سیتوکین (Cytokine) پیش‌التهابی (یک پیام رسان مولکولی که باعث ایجاد پاسخ التهابی در بدن می‌شود) است، عمل می‌کند. IL-17A نقش مهمی در پیشرفت اسپوندیلیت آنکیلوزان ایفا می‌کند.

کوزنتیکس یک بار در هفته به مدت چهار هفته و سپس هر چهار هفته یک بار، به صورت زیر جلدی تجویز می‌شود. تحقیقات نشان می‌دهد که به خوبی قابل تحمل است و شایع‌ترین عارضه جانبی آن علائم سرماخوردگی مانند آبریزش بینی و گلو درد است.

تحقیقات هنوز در مورد کوزنتیکس در حال پیشرفت است. با این وجود، هیجان انگیز است که اکنون گزینه‌ای برای افرادی که بیماری آن‌ها با یک مهار کننده TNF بدتر می‌شود یا نمی‌توانند یک مهار کننده TNF مصرف کنند، وجود دارد.

عمل جراحی

در موارد نادر، جراحی برای درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان مورد نیاز است. این جراحی معمولاً مختص افرادی است که آسیب و درد شدید در مفصل ران دارند. در این موارد توصیه می‌شود که تعویض کامل مفصل ران را انجام دهند تا این‌که اصلا جراحی نکنند.

جراحی‌های خطرناک‌تر مانند آن‌هایی که ستون فقرات را درگیر می‌کنند، بسیار کمتر رایج هستند و زمانی انجام می‌شوند که انحنای شدید ستون فقرات در قسمت پایین آن (“حالت قوز پشت”) وجود دارد.

طب مکمل / جایگزین

برخی از افراد برای درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان خود روش‌های جایگزین را دنبال می‌کنند. این روش‌ها از طریق انجام مطالعات دقیق لازم برای تایید دارو به دست نیامده‌اند. با این حال برخی از افراد مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان مزایای انجام موارد زیر را گزارش کرده‌اند:

• درمان کایروپراکتیک (Chiropractic)
• طب سوزنی
• یوگا
• ماساژ درمانی
• تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS))

توجه به این نکته ضروری است که اثربخشی این درمان‌ها ثابت نشده است. به ویژه درمان کایروپراکتیک که نگرانی اصلی پزشکان است. آن‌ها نگران هستند که ممکن است این درمان منجر به عوارضی مانند شکستگی ستون فقرات شود.

همچنین بخوانید:

• استئوآرتریت خفیف چیست؟

منبع

مترجم: صادق حسینی‌کیا

آمیلوئیدوز (Amyloidosis) یک اختلال سیستمیک است که بر اساس پروتئین پیش ساز به چند نوع طبقه بندی می‌شود. انواع مختلف آمیلوئیدوز به عنوان سیستمیک (systemic) یا موضعی (localized) طبقه بندی می‌شوند. آمیلوئیدوز AL (زنجیره سبک ایمونوگلوبولین یا immunoglobulin light chain که از لحاظ تاریخی به عنوان اولیه شناخته می‌شود) شایع ترین نوع آمیلوئیدوز سیستمیک است. آمیلوئیدوز AL ناشی از ناهنجاری (دیسکرازی یا dyscrasia) نوعی از گلبول‌های سفید خون به نام سلول‌های پلاسما (plasma cells) در مغز استخوان است و ارتباط نزدیکی با مولتیپل میلوما (multiple myeloma) دارد.

آمیلوئیدوز AA (از لحاظ تاریخی به عنوان ثانویه شناخته می‌شود) از پروتئین التهابی سرم آمیلوئید A (amyloid A) مشتق شده است. آمیلوئیدوز AA همراه با بیماری‌های التهابی مزمن مانند بیماری‌های روماتیسمی (rheumatic diseases)، تب مدیترانه ای خانوادگی (familial Mediterranean fever)، بیماری التهابی مزمن روده (chronic inflammatory bowel disease)، سل (tuberculosis) یا آمپیم (empyema) رخ می‌دهد. آمیلوئیدوز ارثی (Hereditary amyloidosis) یک نوع نادر از آمیلوئیدوز است که توسط یک ژن غیر طبیعی ایجاد می‌شود.

چندین ژن غیر طبیعی وجود دارد که می‌تواند باعث آمیلوئیدوز ارثی شود اما شایع‌ترین نوع ارثی ATTR نام دارد و در اثر تغییرات (واریانت‌های بیماری‌زا یا جهش) در ژن ترانس تیرتین (TTR یا transthyretin) ایجاد می‌شود. آمیلوئیدوز مرتبط با سن که در آن آمیلوئید از نوع وحشی (طبیعی) ترانس تیرتین مشتق می‌شود یک بیماری به آرامی پیشرونده است که بر قلب افراد مسن، معمولاً مردان و کمتر زنان تأثیر می‌گذارد و به آن آمیلوئیدوز ATTRwt می‌گویند.

رسوبات آمیلوئید ممکن است گهگاه به صورت مجزا و بدون شواهدی از بیماری سیستمیک ایجاد شوند. مثانه ایزوله (isolated bladder) یا آمیلوئیدوز تراشه ای (tracheal amyloidosis) شایع ترین تظاهرات این گونه هستند. آمیلوئیدوز بتا 2 میکروگلوبولین مربوط به دیالیز نوعی آمیلوئیدوز سیستمیک است که می‌تواند در افرادی که دیالیز طولانی مدت کلیه را تجربه کرده اند برای حذف ناخالصی‌ها یا ضایعات انباشته شده در خون با فیلتراسیون مکانیکی رخ دهد.

این شکل از آمیلوئیدوز، همچنین به عنوان AB2MG (آمیلوئید مرتبط با پروتئین بتا-2m) شناخته می‌شود، با تجمع بتا-میکروگلوبولین (beta2-microglobulin) – نوعی پروتئین آمیلوئید که توسط کلیه با عملکرد طبیعی پاک می‌شود – مرتبط است. آمیلوئیدوز بتا2-میکروگلوبولین مربوط به دیالیز در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی نزدیک به مرحله نهایی رخ می‌دهد. این دارو بر افرادی با عملکرد کلیوی طبیعی یا خفیف کاهش یافته یا بیمارانی که پیوند کلیه دارند تأثیر نمی‌گذارد.

زیر بخش‌ها

• آمیلوئیدوز AL
• آمیلوئیدوز ATTR – آمیلوئیدوز ATTRv یا ATTRwt
• آمیلوئیدوز AA
• آمیلوئیدوز بتا2 میکروگلوبولین مرتبط با دیالیز (dialysis-related beta2-microglobulin amyloidosis یا AB2MG)

علائم و نشانه‌ها

آمیلوئیدوز معمولا یک بیماری چند سیستمی است که منجر به طیف وسیعی از تظاهرات بالینی می‌شود. در نتیجه، یک بیمار ممکن است به یکی از چندین متخصص و فوق تخصص، معمولاً یک نفرولوژیست، متخصص قلب و اعصاب مراجعه کند یا به او ارجاع داده شود. پیشرفت‌های اخیر در درمان، تشخیص زودهنگام و دقیق را در صورتی که بیمار به طور کامل از آن بهره مند شود، حیاتی کرده است. اکثر بیماران بیش از یک عضو درگیر دارند و بنابراین یافتن ترکیبی از هر یک از ویژگی‌های زیر باید شک آمیلوئیدوز را تشدید کند:

کلیه اندامی است که بیشتر درگیر در آمیلوئیدوز AL و آمیلوئیدوز AA است، با این حال، به ندرت در آمیلوئیدوز ارثی (خانوادگی) درگیر است. مقدار بیش از حد پروتئین در ادرار (پروتئینوری یا proteinuria) تظاهرات معمول درگیری کلیه است و معمولاً سنگین است و منجر به سندرم نفروتیک (nephrotic syndrome) می‌شود.

به ندرت، این بیماری باعث افزایش بیش از حد اوره و سایر مواد زائد نیتروژنی در خون (آزوتمی پیشرونده ییا progressive azotemia) به عنوان تظاهرات اولیه بیماری کلیوی می‌شود. تجمع غیر طبیعی مایعات مانند تورم پاها و شکم، در غیاب نارسایی قلبی از ویژگی‌های سندرم نفروتیک است، همچنین وجود کلسترول اضافی در خون (هیپرکلسترولمی یا hypercholesterolemia) که ممکن است عمیق باشد. کلیه‌ها اغلب کوچک، رنگ پریده و سفت می‌شوند اما در آمیلوئیدوز، کلیه‌های بزرگ نیز معمولا دیده می‌شوند.

این بیماری اغلب قلب را درگیر می‌کند. قلب معمولاً در آمیلوئیدوز AL و ATTRv درگیر است و شایع ترین فنوتیپ آمیلوئیدوز ATTRwt است. انفیلتراسیون آمیلوئید (Amyloid infiltration) قلب منجر به ضخیم شدن دیواره بطن و ایجاد نارسایی قلبی می‌شود. نارسایی احتقانی قلب به سرعت پیشرونده با دیواره‌های بطنی ضخیم، تظاهرات کلاسیک آمیلوئیدوز قلبی AL است. قلب همواره در آمیلوئیدوز ATTRwt، اغلب در آمیلوئیدوز ATTR و به ندرت در آمیلوئیدوز AA درگیر است.

علائم شایع درگیری قلب عبارتند از:

• بزرگ شدن قلب (کاردیومگالی یا cardiomegaly)
• ضربان قلب نامنظم (آریتمی یا arrhythmias)
• ناهنجاری‌های قلب که در نوار قلب دیده می‌شود

نارسایی احتقانی قلب شایع ترین عارضه قلبی آمیلوئیدوز است. رسوبات ندولار (Nodular deposits) آمیلوئید ممکن است روی کیسه غشایی که قلب را احاطه کرده است (پریکارد یا pericardium) و روی پوشش حفره‌های قلب یا دریچه‌های قلب (اندوکارد یا endocardium) وجود داشته باشد.

اگر چه این مورد کمتر از درگیری کلیوی یا قلبی شایع است، نوروپاتی (neuropathy) ممکن است یک مشکل مهم در آمیلوئیدوز باشد. گاهی اوقات، این ویژگی بارز و غالب آمیلوئیدوز AL است.

در انواع خاص آمیلوئیدوز ارثی (به ویژه V30M ATTR که در اصل به عنوان پلی نوروپاتی آمیلوئید خانوادگی یا familial amyloid polyneuropathy شناخته می‌شود)، ویژگی اصلی بیماری است. نوروپاتی اغلب ماهیتی دردناک و حسی-حرکتی دارد، اگرچه درد نوروپاتی ممکن است گاهی قابل توجه باشد.

این علائم ممکن است شامل نوروپاتی حسی همراه با بی حسی و احساس سوزن سوزن شدن در پاها باشد که به سمت پاها و در نهایت اندام‌های فوقانی پیشرفت می‌کند. نوروپاتی حرکتی (motor neuropathy) با از دست دادن حرکت از پا شروع می‌شود و به سمت بالا گسترش می‌یابد.

سندرم تونل کارپال (Carpal tunnel syndrome) معمولاً به دلیل درگیری مستقیم عصب نیست، بلکه به دلیل انفیلتراسیون بافت نرم (soft tissue infiltration) است که باعث فشردگی عصب میانی می‌شود.

در آمیلوئیدوز ATTRv، نوروپاتی محیطی (peripheral neuropathy) اغلب با نوروپاتی اتونومیک (autonomic neuropathy) همراه است که با یبوست و کاهش میزان تولید عرق (هیپوهیدروز یا hypohidrosis)، افت ناگهانی فشار خون در هنگام ایستادن بیمار (هیپوتانسیون وضعیتی یا postural hypotension) و اختلال در نعوظ در مرد و افت فشار خون – وضعیتی ممکن است عمیق باشد و منجر به غش مکرر (سنکوپال یا syncopal) شود – همراه است. آمیلوئیدوز سیستمیک سیستم عصبی مرکزی را درگیر نمی‌کند و ارتباطی با بیماری آلزایمر ندارد.

این بیماری ممکن است بر کبد و طحال تاثیر بگذارد. درگیری آمیلوئید در طحال خطر پارگی خود به خودی آن عضو را افزایش می‌دهد. درجاتی از درگیری کبد در آمیلوئیدوز AL شایع است. این وضعیت همچنین در آمیلوئیدوز AA شایع است اما در آمیلوئیدوز ATTRv دیده نمی‌شود. در اکثر بیماران درگیری کبدی بدون علامت است.

بزرگ شدن کبد (هپاتومگالی یا hepatomegaly) و بزرگ شدن طحال (سپلنومگالی یا splenomegaly) بارزترین علائم هستند. به طور کلی، کبد انفیلتر شده با آمیلوئید بسیار سخت است و افزایش آنزیم‌های کبدی (به ویژه آلکالین فسفاتاز یا alkaline phosphatase) و سایر ناهنجاری‌های عملکرد کبدی ممکن است زود تشخیص داده شوند.

به طور کلی، عملکرد کبد تا اواخر دوره بیماری به طور قابل توجهی تحت تأثیر قرار نمی‌گیرد. افزایش بیلی روبین یک علامت بد است و ممکن است نشان دهنده نارسایی کبدی (hepatic failure) باشد. آمیلوئیدوز کبدی به ندرت به صورت مجزا رخ می‌دهد و معمولاً با درگیری اندام در جاهای دیگر همراه است.

آمیلوئیدوز همچنین ممکن است بر سیستم گوارشی (هضم کننده یا digestive) تأثیر بگذارد. تجمع آمیلوئید در دستگاه گوارش ممکن است باعث عدم حرکت (motility) در مری و روده کوچک و بزرگ شود. سوء جذب، زخم، خونریزی، فعالیت ضعیف معده، انسداد کاذب دستگاه گوارش، از دست دادن پروتئین و اسهال نیز ممکن است رخ دهد.

از دست دادن چشایی و مشکل در خوردن غذاهای جامد به دلیل بزرگ شدن زبان (ماکروگلوسیا یا macroglossia) در اثر نفوذ آمیلوئید، ممکن است به کاهش وزن کمک کند یا کاهش وزن ممکن است تظاهرات غیر اختصاصی بیماری سیستمیک باشد. در بیماران مبتلا به نوروپاتی اتونومیک، تخلیه معده مختل می‌شود و در نتیجه احساس سیری زودرس ایجاد می‌شود.

پوست اغلب در آمیلوئیدوز اولیه درگیر است. درگیری پوستی تقریباً منحصراً به آمیلوئیدوز AL محدود می‌شود و شامل بافت نرم، پوست و ناهنجاری‌های عروقی است. پورپورای دور چشمی (Periorbital purpura) نتیجه شکنندگی مویرگ‌ها است و ممکن است پس از سرفه، عطسه یا زور زدن برای اجابت مزاج ظاهر شود.

گاها، ضایعات پورپوریک ممکن است پس از اقدامات ساده ای مانند مالیدن پلک‌ها ایجاد شوند. نفوذ بافت نرم ممکن است باعث ماکروگلوسیا و گرفتگی صدا شود، اگرچه معاینه تارهای صوتی ممکن است طبیعی به نظر برسد. ضایعات پوستی ممکن است قابل مشاهده باشند یا آن قدر کوچک باشند که فقط با میکروسکوپ قابل مشاهده باشند.

ضایعات پاپولار مومی شکل (Waxy looking papular lesions) ممکن است روی صورت و گردن ظاهر شوند. آن‌ها همچنین ممکن است در زیر بازوها (ناحیه زیر بغل)، نزدیک مقعد و کشاله ران ایجاد شوند. نواحی دیگری که ممکن است تحت تأثیر قرار گیرند، نواحی مخاطی مانند کانال گوش یا زبان هستند. نواحی متورم، خونریزی زیر پوست (پورپورا یا purpura)، ریزش مو (آلوپسی یا alopecia)، التهاب زبان (گلوسیت یا glossitis) و خشکی دهان (xerostomia) نیز ممکن است وجود داشته باشد.

مشکلات سیستم تنفسی که با آمیلوئیدوز همراه است اغلب با علائم قلبی موازی است. در شکل موضعی آمیلوئیدوز، گذرگاه‌ها و مجاری هوا ممکن است توسط رسوبات آمیلوئید در سینوس‌های بینی، جعبه صدا (حنجره) و گلو (نای) و سیستم نایژکی مسدود شوند. جمع آوری مایعات در فضای پلور (افیوژن پلورال یا pleural effusion) در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب به دلیل آمیلوئیدوز بسیار شایع است اما افیوژن‌های مکرر پلورال بزرگ نامتناسب با درجه نارسایی قلبی، آمیلوئیدوز پلورال (pleural amyloidosis) را نشان می‌دهد.

ناهنجاری‌های مفصلی (آرتروپاتی یا arthropathy) در آمیلوئیدوز به دلیل تجمع رسوبات آمیلوئید در پوشش مفاصل (غشاء سینوویال یا synovial membranes) رخ می‌دهد. این در آمیلوئیدوز AL و گاهی در آمیلوئیدوز مرتبط با دیالیز رخ می‌دهد. غضروف مفصلی یا غشای سینوویال و مایع نیز ممکن است درگیر شوند. علائم مشابه آرتریت روماتوئید است. رسوبات آمیلوئید در بافت عضلانی ممکن است باعث ضعف عضلانی و تغییرات عضلانی شود (شبه‌دویوپاتی یا pseudomyopathy). علائم آمیلوئیدوز نیز ممکن است با اختلالات خونریزی آشکار شود.

این‌ها ممکن است ناشی از کمبود برخی فاکتورهای انعقادی یا رسوبات کوچک آمیلوئید در رگ‌های خونی داخل پوست باشد.

آمیلوئیدوز بتا 2 میکروگلوبولین مربوط به دیالیز معمولاً استخوان‌ها و مفاصل را تحت تأثیر قرار می‌دهد. علائم اولیه شامل سندرم تونل کارپال، درد شانه و التهاب غلاف تاندون دست است. گزارش‌های موردی از فشار خون شدید ریوی و نارسایی قلبی نیز وجود دارد.

علل

آمیلوئیدوز ناشی از تاخوردگی غیر طبیعی پروتئین‌های محلول طبیعی است که منجر به تشکیل فیبریل در یک یا چند اندام، سیستم یا بافت نرم بدن می‌شود. این توده‌های پروتئینی رسوبات آمیلوئید (amyloid deposits) نامیده می‌شوند و تجمع رسوبات آمیلوئیدی باعث اختلال پیش رونده و نارسایی نهایی اندام آسیب دیده می‌شود. به طور معمول، پروتئین‌ها تقریباً با همان سرعتی که تولید می‌شوند، تجزیه می‌شوند اما این رسوبات آمیلوئیدی پایدار غیر معمول سریع‌تر از شکسته شدنشان رسوب می‌کنند.

علت آمیلوئیدوز AL معمولا یک دیسکرازی سلول‌های پلاسما (plasma cell dyscrasia) است، یک ناهنجاری اکتسابی از سلول‌های پلاسما در مغز استخوان با تولید یک پروتئین غیر طبیعی زنجیره سبک (بخشی از یک آنتی بادی). معمولاً مقدار اضافی پروتئین آنتی بادی تولید می‌شود و بخش غیر طبیعی زنجیره سبک یا کل مولکول آنتی بادی به شکل رسوبات آمیلوئید در بافت‌های بدن تجمع می‌یابد.

آمیلوئیدوز AA ناشی از فرآیند بیماری التهابی است که بخشی از بیماری زمینه ای است. تقریباً 50 درصد از افراد مبتلا به آمیلوئیدوز ثانویه آرتریت روماتوئید به عنوان بیماری زمینه ای دارند.

آمیلوئیدوز خانوادگی (Familial amyloidosis) به دلیل ناهنجاری در ژن یکی از چندین پروتئین ایجاد می‌شود. شایع ترین شکل آمیلوئیدوز ارثی توسط یک نوع بیماری زا در ژن ترانس تیرتین (transthyretin یا TTR) ایجاد می‌شود که منجر به آمیلوئیدوز ATTRv می‌شود. بیش از 100 نوع مختلف در ژن transthyretin گزارش شده است و رایج ترین نوع آن V30M نامیده شده است.

انواع مختلف ژن TTR با آمیلوئیدوز مرتبط است که بر سیستم‌های مختلف اندام تاثیر می‌گذارد. به ندرت، انواع ژن‌های پروتئین‌هایی که باعث آمیلوئیدوز می‌شوند عبارتند از فیبرینوژن A زنجیره آلفا (fibrinogen A alpha chain)، آپولیپوپروتئین (apolipoprotein) A1 و A2، ژلسولین (gelsolin)، LECT2 و سیستاتین C (cystatin C).

همه آمیلوئیدوزهای ارثی به دنبال توارث اتوزومال غالب هستند. بیشتر بیماری‌های ژنتیکی بر اساس وضعیت دو نسخه از یک ژن، یکی از پدر و دیگری از مادر، تعیین می‌شود. اختلالات ژنتیکی غالب زمانی رخ می‌دهد که تنها یک نسخه از یک ژن غیر طبیعی برای ایجاد یک بیماری خاص ضروری باشد. ژن غیر طبیعی می‌تواند از هر یک از والدین به ارث برسد یا می‌تواند نتیجه یک جهش جدید (تغییر ژن) در فرد مبتلا باشد. خطر انتقال ژن غیر طبیعی از والدین مبتلا به فرزند برای هر بارداری 50 درصد است. این خطر برای مردان و زنان یکسان است. با این حال، هر فردی که این ژن را دریافت می‌کند، در نهایت به آمیلوئیدوز مبتلا نمی‌شود.

علت دقیق آمیلوئیدوز بتا 2 میکروگلوبولین مرتبط با دیالیز به طور کامل شناخته نشده است. یک کلیه با عملکرد طبیعی می‌تواند بتا 2 میکروگلوبولین را پاک کند. در برخی از افراد تحت دیالیز طولانی مدت یا برخی از افراد تحت دیالیز صفاقی متحرک مداوم (CAPD یا continuous ambulatory peritoneal dialysis)، ناتوانی کلیه‌ها در عملکرد صحیح منجر به احتباس غیر طبیعی و تجمع پروتئین بتا-میکروگلوبولین می‌شود.

برخی از افراد مبتلا به نارسایی کلیه در مرحله نهایی نیز به این شکل از آمیلوئیدوز مبتلا شده اند. اگرچه اعتقاد بر این است که این احتباس و انباشت عامل اصلی است، عوامل دیگری برای ایجاد این اختلال مورد نیاز است، به همین دلیل است که تنها درصدی از افراد دیالیز به آمیلوئیدوز بتا 2 میکروگلوبین مربوط به دیالیز مبتلا می‌شوند.

جمعیت‌های آسیب دیده

تخمین زده می‌شود که سالانه حدود 4000 مورد جدید آمیلوئیدوز AL در ایالات متحده وجود دارد، اگرچه بروز واقعی ممکن است در نتیجه تشخیص نادرست و یا تشخیص اشتباه تا حدودی بیشتر باشد. در حالی که تصور می‌شود میزان بروز در مردان و زنان برابر است، حدود 60 درصد از بیماران مراجعه کننده به مراکز آمیلوئید مرد هستند. آمیلوئیدوز AL در افراد 20 ساله گزارش شده است اما معمولا در سنین 50 تا 65 سالگی تشخیص داده می‌شود.

افراد در معرض خطر ابتلا به آمیلوئیدوز AA شامل افرادی هستند که بیماری‌های التهابی مزمن مانند آرتریت روماتیسمی (rheumatic arthritis)، آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis)، آرتریت مزمن نوجوانان (chronic juvenile arthritis)، اسپوندیلیت آنکیلوزان در کودکان (ankylosing spondylitis in children)، بیماری التهابی روده و تب مدیترانه ای خانوادگی (familial Mediterranean fever) دارند. افراد مبتلا به بیماری‌های عفونی مزمن مانند سل، جذام، برونشکتازی (bronchiectasis)، استئومیلیت مزمن (chronic osteomyelitis) و پیلونفریت مزمن (chronic pyelonephritis) نیز در معرض خطر هستند. آمیلوئیدوز AA در کمتر از 5 درصد از افراد مبتلا به این شرایط رخ می‌دهد.

آمیلوئیدوز خانوادگی ناشی از یک نوع ژن ترانس تیرتین تقریباً در 1 نفر از هر 100000 قفقازی در ایالات متحده و بیشتر در آمریکایی‌های آفریقایی تبار (تقریباً 4 درصد در آن جمعیت) رخ می‌دهد. این بیماری در پرتغال، سوئد، ژاپن، ایرلند، اسپانیا، فرانسه، فنلاند، آلمان و یونان شایع است. علائم معمولا بین 40 تا 65 سالگی شروع می‌شود.

اگرچه آمیلوئیدوز خانوادگی و AA احتمالاً کمتر از آمیلوئیدوز AL شایع هستند، آمیلوئیدوز ATTRwt احتمالاً شایع تر است اما به طور قابل توجهی کمتر تشخیص داده می‌شود.

اختلالات با علائم مشابه

اختلالات زیر ممکن است با آمیلوئیدوز همراه باشد. آمیلوئیدوز ممکن است همراه با یا در نتیجه اختلالات زیر ظاهر شود:

مولتیپل میلوما (Multiple myeloma)، لنفوم هوچکین (Hodgkin lymphoma)، لنفوم (lymphoma)، کارسینوم مدولاری تیروئید (medullary carcinoma of the thyroid)، بیماری ویپل (Whipple disease)، بیماری کرون (Crohn disease)، استئومیلیت (osteomyelitis)، آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis)، اسپوندیلیت انکیلوزان (ankylosing spondylitis)، سندرم رایتر (Reiter syndrome)، آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis)، سل (tuberculosis)، جذام زودرس (leprosy)، بیماری مایکروگلوبولومیور (familial Mediterranean fever)، بیماری مایکروگلوبولایورم آنمی (Waldenstrom macroglobulinemia).

تشخیص

به ویژه در مورد آمیلوئیدوز AL، تشخیص زود هنگام کلید بقا و بازیابی کیفیت زندگی پس از درمان است. تشخيص آميلوييدوز به دنبال شرح حال دقيق بيمار و ارزيابي باليني مشكوك است اما نيازمند آسپيراسيون پد چربي شكمي (abdominal fat pad) و يا بيوپسي (biopsy) از اندام درگير است.

اگر به دلایل بالینی مشکوک به بیماری باشد، بیوپسی از اندام درگیر بیشترین بازده را خواهد داشت. ماده بیوپسی به صورت میکروسکوپی بررسی می‌شود و با رنگی به نام قرمز کنگو (Congo red) رنگ می‌شود که در صورت وجود آمیلوئید در میکروسکوپ پلاریزه کننده رنگ سبز ایجاد می‌کند. هنگامی که آمیلوئیدوز در بیوپسی بافت تشخیص داده می‌شود، ضروری است که فرد مبتلا بیشتر مورد ارزیابی قرار گیرد تا مشخص شود چه اندام‌هایی تحت تأثیر قرار گرفته اند.

هنگامی که بیوپسی بافت آمیلوئیدوز ایجاد شد، تعیین نوع آمیلوئیدوز بسیار مهم است. در آمیلوئیدوز AL، تظاهرات دیسکرازی سلول‌های پلاسما در 98 درصد موارد مشاهده می‌شود. در 2 درصد موارد، لنفوم سلول B به عنوان عامل آمیلوئیدوز AL شناسایی می‌شود.

آزمایش‌های خاصی که برای تشخیص دیسکرازی سلول‌های پلاسما یا کلون سلول B استفاده می‌شوند، عبارت اند از:

• ایمونوفیکساسیون (immunofixation) و الکتروفورز پروتئین (protein electrophoresis) خون و ادرار
• بیوپسی مغز استخوان (bone marrow biopsy) با رنگ ‌آمیزی ایمونوشیمیایی سلول‌های پلاسما (immunochemical staining of plasma cells) برای زنجیره‌های سبک کاپا و لامبدا و بررسی زنجیره سبک بدون سرم.

سنجش زنجیره سبک تشخیص آمیلوئیدوز ارثی TTR را می‌توان با انجام آزمایش ژنتیک مولکولی برای انواع ژن TTR بر روی نمونه خون تایید کرد. در غیاب انواع ترانس تیرتین (transthyretin)، اشکال بسیار نادری از آمیلوئیدوز خانوادگی ممکن است وجود داشته باشد.

اگر بیمار یک مرد مسن با درگیری قلبی ایزوله شده از نظر بالینی باشد، محتمل ترین تشخیص، آمیلوئیدوز ATTRwt است، وضعیتی که در آن ترانس تیرتین طبیعی در قلب رسوب می‌کند.

رنگ آمیزی ایمنی اختصاصی (به عنوان مثال، میکروسکوپ الکترونی ایمونوگلد یا immunogold electron microscopy) بافت به طور مناسب حفظ شده در مراکز تخصصی موجود است و ویژگی بالایی برای تعیین نوع دقیق آمیلوئید ارائه می‌دهد. در موارد تشخیصی دشوار، طیف سنجی جرمی (mass spectrometry) قادر است ساختار مولکولی رسوبات آمیلوئید را دقیقاً تعیین کند – این تکنیک بیشتر و بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرد. روشی به نام اسکن آمیلوئید P سرم نشاندار شده (radiolabeled serum amyloid P یا SAP) در چند مرکز در اروپا که در آمیلوئیدوز تخصص دارند موجود است. این آزمایش برای نظارت و ارزیابی میزان تجمع رسوبات آمیلوئید استفاده می‌شود.

در افراد تحت دیالیز طولانی مدت یا با نارسایی کلیه در مرحله نهایی، ممکن است تست‌های آزمایشگاهی انجام شود که می‌تواند نمونه‌های خون یا ادرار را برای تشخیص افزایش سطح پروتئین B2M تجزیه و تحلیل کند.

روش‌های درمانی

نوع درمان موجود بر اساس نوع آمیلوئیدوز و وضعیت بالینی بیمار هدایت می‌شود. در آمیلوئیدوز AL، علت سلول‌های پلاسما غیر طبیعی است و به همین دلیل، شیمی درمانی (chemotherapy) با هدف از بین بردن آن سلول‌ها سنگ بنای درمان را تشکیل می‌دهد. رژیم‌های مختلفی مورد مطالعه قرار گرفته ‌اند اما رژیم‌هایی که بیشترین شواهد تاریخی را دارند، ملفالان (melphalan) و دگزامتازون (dexamethasone) هستند که به صورت خوراکی یا ملفالان با دوز بالا به صورت داخل وریدی با پیوند سلول‌های بنیادی اتولوگ (autologous stem cell transplantation) تجویز می‌شوند. هر دو به یک اندازه موثر هستند اما درمان‌ها و عوارض جانبی متفاوت هستند.

ملفالان با دوز بالا همراه با پیوند سلول‌های بنیادی (stem cell transplantation) یک درمان درگیر است که اغلب شامل 2 تا 3 هفته بستری در بیمارستان و چند ماه زمان بهبودی اضافی است. استفاده از ملفالان خوراکی به صورت ماهانه کمتر سمی است اما با خطر بالاتر سرطان خون مرتبط با درمان همراه است. عوامل جدیدتر فعال در مولتیپل میلوما (یکی دیگر از بیماری‌های سلول‌های پلاسما غیر طبیعی)، مانند Velcade (bortezomib) یا Revlimid (لنالیدومید یا lenalidomide)، همچنین در آمیلوئیدوز AL بسیار مؤثر هستند و نشان داده شده است که در بیماران مبتلا به بیماری عود کننده سودمند هستند.

اغلب، این داروها در درمان اولیه گنجانده می‌شوند. ترکیب بورتزومیب (bortezomib)، سیتوکسان (سیکلوفسفامید یا cyclophosphamide) و دگزامتازون (dexamethasone) با تحمل خوب و پاسخ سریع همراه است. اخیراً، آژانس‌های نظارتی ترکیب CyBorD و Daratumumab را برای درمان آمیلوئیدوز AL تأیید کرده ‌اند و این اکنون استاندارد مراقبت برای بیماران با تشخیص جدید است. درمان خاص برای هر فردی باید با شرایط منحصر به فرد او شخصی سازی شود.

دو عامل مهم تعیین کننده بقای طولانی مدت با AL، وجود و میزان درگیری قلبی و پاسخ خونی به درمان است.

درمان حمایتی (درمان نارسایی احتقانی قلب، توجه به تغذیه، درمان نوروپاتی اتونومیک و غیره) یک اقدام همزمان بسیار مهم است. با توجه به پیچیدگی بیماری، توصیه می‌شود که درمان در مرکزی با تجربه آمیلوئیدوز انجام شود یا حداقل بیمار باید در چنین مرکزی ارزیابی اولیه را انجام دهد و در طول درمان در جامعه محلی ارتباط مستمر داشته باشد.

آمیلوئیدوز ارثی TTR در صورت امکان با حذف منبع تولید غیر طبیعی TTR درمان می‌شود. از آن جایی که منبع غالب کبد است، پیوند کبد در بیمارانی که با دقت انتخاب شده‌اند، انجام می‌شود که بیماری آن‌ها خیلی پیشرفت نکرده است. Onpattro (patisiran) و Tegsedi (inoteresen) خاموش کننده‌های ژن TTR هستند و توسط سازمان غذا و داروی آمریکا ( یا FDA) برای درمان آمیلوئیدوز ATTRv با نوروپاتی محیطی تایید شده اند. در سال 2019، FDA Vyndaqel (tafamidis meglumine) را برای درمان کاردیومیوپاتی یا cardiomyopathy (بیماری قلبی) ناشی از ATTR (ATTR-CM) تایید کرد.

مشاوره ژنتیک برای افراد مبتلا به آمیلوئیدوز ارثی و اعضای خانواده آن‌ها توصیه می‌شود.

در آمیلوئیدوز ATTRwt، درمان حمایتی است اما هم برای این بیماری و هم برای ATTR، درمان‌های دارویی با هدف تثبیت مولکول ترانس تیرتین و در نتیجه جلوگیری از تشکیل آمیلوئید به طور فعال بررسی می‌شوند.

پایه اصلی درمان آمیلوئیدوز AA، درمان بیماری زمینه ای است. پیوند کلیه برای بیماری کلیوی ناشی از آمیلوئیدوز AA با موفقیت انجام شده است.

در سال 2015، FDA استفاده از دستگاه پزشکی به نام Lixelle Beta 2-microglobulin ستون آفرزیس را برای درمان آمیلوئیدوز بتا2-میکروگلوبولین مرتبط با دیالیز مجاز کرد. این دستگاه با حذف پروتئین بتا 2m از خون کار می‌کند.

همچنین بخوانید:

• طیف سنجی جرمی (Mass Spectrometry (MS)): اصول، طرز کار، ابزارها، مراحل و موارد استفاده
• بیماری کرون چیست؟
• مولتیپل میلوما (Multiple Myeloma) چیست؟ انواع، علائم، تشخیص و درمان
• استئوسارکوم (Osteosarcoma) چیست؟ علائم، تشخیص، پیشگیری و درمان
• سارکوم بافت نرم چیست؟ انواع، علائم، تشخیص و درمان

منبع

مترجم: فاطمه فریادرس

لکوسیت‌ها یا همان گلبول‌های سفید خون، از اجزای اصلی سیستم ایمنی بدن هستند که نقش حیاتی در دفاع از بدن در برابر عوامل عفونی، ویروسی، باکتریایی، قارچی و دیگر عوامل خارجی دارند. تعداد و عملکرد لکوسیت‌ها برای حفظ سلامت بدن بسیار مهم است. هرگونه ناهنجاری در تعداد یا عملکرد لکوسیت‌ها می‌تواند منجر به بیماری‌های جدی شود. اختلالات لکوسیتی به دو دسته کلی تقسیم می‌شوند: اختلالات کمّی (مانند افزایش یا کاهش تعداد لکوسیت‌ها) و اختلالات کیفی (مانند ناهنجاری در عملکرد لکوسیت‌ها).

انواع لکوسیت‌ها و نقش آن‌ها در بدن

لکوسیت‌ها انواع مختلفی دارند که هر کدام وظایف خاصی را در سیستم ایمنی بدن بر عهده دارند. این انواع شامل:

1. نوتروفیل‌ها: سلول‌های اصلی سیستم ایمنی ذاتی که با بلعیدن و از بین بردن میکروب‌ها و سایر عوامل عفونی نقش دارند.
2. لنفوسیت‌ها: که شامل:
   • لنفوسیت‌های B: مسئول تولید آنتی‌بادی‌ها.
   • لنفوسیت‌های T: نقش مهمی در تخریب سلول‌های عفونی و سرطانی دارند.
   • سلول‌های کشنده طبیعی (NK cells): که به سلول‌های سرطانی و عفونی حمله می‌کنند.
3. مونوسیت‌ها: سلول‌هایی که به بافت‌ها مهاجرت کرده و به ماکروفاژها تبدیل می‌شوند که وظیفه بلعیدن میکروب‌ها و سلول‌های مرده را دارند.
4. ائوزینوفیل‌ها: در مبارزه با انگل‌ها و در واکنش‌های آلرژیک نقش دارند.
5. بازوفیل‌ها: نقش آن‌ها در پاسخ‌های آلرژیک و التهابی است.

اختلالات کمّی لکوسیتی

اختلالات کمّی شامل تغییرات غیرطبیعی در تعداد لکوسیت‌ها است که به دو دسته لکوپنی و لکوسیتوز تقسیم می‌شوند:

۱- لکوپنی (کاهش تعداد لکوسیت‌ها)

لکوپنی به کاهش تعداد لکوسیت‌ها در خون اشاره دارد. این اختلال می‌تواند انواع مختلفی از لکوسیت‌ها را تحت تاثیر قرار دهد اما معمولاً کاهش در نوتروفیل‌ها (نوتروپنی) بیشتر مشاهده می‌شود. دلایل متعددی برای لکوپنی وجود دارد که می‌توان آن‌ها را به دو دسته اصلی تقسیم کرد:

• کاهش تولید در مغز استخوان: این وضعیت ممکن است به دلیل بیماری‌های مغز استخوان مانند لوسمی، کم‌خونی آپلاستیک، درمان‌های شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی رخ دهد.
• افزایش تخریب یا استفاده لکوسیت‌ها: عفونت‌های شدید یا بیماری‌های خودایمنی می‌توانند موجب افزایش تخریب لکوسیت‌ها شوند.

علل شایع لکوپنی

1. عفونت‌های ویروسی: برخی عفونت‌های ویروسی می‌توانند به کاهش تولید لکوسیت‌ها منجر شوند، از جمله عفونت HIV.
2. بیماری‌های خودایمنی: مانند لوپوس یا آرتریت روماتوئید که می‌تواند به تخریب لکوسیت‌ها منجر شود.
3. درمان‌های شیمی‌درمانی: داروهای شیمی‌درمانی معمولاً بر تولید سلول‌های خونی در مغز استخوان تاثیر می‌گذارند و می‌توانند باعث کاهش شدید تعداد لکوسیت‌ها شوند.
4. کم‌خونی آپلاستیک: یک بیماری نادر که در آن مغز استخوان توانایی تولید سلول‌های خونی را از دست می‌دهد.
5. داروهای خاص: برخی داروها مانند داروهای سرکوب‌کننده ایمنی و برخی آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند باعث لکوپنی شوند.

علائم لکوپنی

• افزایش حساسیت به عفونت‌ها: افراد مبتلا به لکوپنی بیشتر در معرض عفونت‌های باکتریایی و ویروسی قرار دارند.
• تب و لرز: تب ناشی از عفونت‌های مکرر از علائم اصلی لکوپنی است.
• التهاب و عفونت در نقاط مختلف بدن: مانند دهان، حلق یا دستگاه تنفسی.

۲- لکوسیتوز (افزایش تعداد لکوسیت‌ها)

لکوسیتوز به افزایش تعداد لکوسیت‌ها در خون اشاره دارد. این وضعیت می‌تواند به دلایل مختلفی رخ دهد، از جمله:

• عفونت‌ها: در طی عفونت‌های باکتریایی حاد، تعداد نوتروفیل‌ها به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد.
• استرس فیزیکی یا روانی: استرس می‌تواند به طور موقت باعث افزایش تعداد لکوسیت‌ها شود.
• لوسمی: لوسمی نوعی سرطان خون است که با افزایش غیرطبیعی تعداد لکوسیت‌ها همراه است.
• واکنش‌های آلرژیک: در واکنش‌های آلرژیک شدید، تعداد ائوزینوفیل‌ها و بازوفیل‌ها ممکن است افزایش یابد.

علل شایع لکوسیتوز

1. عفونت‌های باکتریایی: در عفونت‌های حاد باکتریایی، تعداد نوتروفیل‌ها به سرعت افزایش می‌یابد.
2. لوسمی: این نوع سرطان باعث افزایش غیرطبیعی و کنترل‌نشده تعداد لکوسیت‌ها می‌شود.
3. استرس‌های فیزیکی و روانی: شرایط استرس‌زا مانند جراحی یا حملات قلبی می‌تواند به افزایش موقتی تعداد لکوسیت‌ها منجر شود.
4. واکنش‌های التهابی: مانند آرتریت روماتوئید یا کولیت اولسراتیو که باعث افزایش تعداد لکوسیت‌ها می‌شود.
5. داروهای خاص: برخی داروها مانند کورتیکواستروئیدها می‌توانند باعث افزایش تعداد لکوسیت‌ها شوند.

علائم لکوسیتوز

• تب و التهاب: افزایش تعداد لکوسیت‌ها معمولاً با علائم التهاب و تب همراه است.
• خستگی: در موارد شدید، افزایش تعداد لکوسیت‌ها می‌تواند به خستگی مفرط منجر شود.
• تنگی نفس: در برخی موارد شدید، افزایش تعداد لکوسیت‌ها ممکن است مشکلات تنفسی ایجاد کند.

اختلالات کیفی لکوسیتی

علاوه بر تغییرات در تعداد لکوسیت‌ها، ناهنجاری‌های کیفی نیز می‌توانند عملکرد طبیعی لکوسیت‌ها را مختل کنند. این ناهنجاری‌ها شامل اختلالات در عملکرد، شکل یا ساختار لکوسیت‌ها هستند.

۱- نوتروفیل‌های غیرطبیعی

نوتروفیل‌ها به عنوان اولین خط دفاعی در برابر عفونت‌ها، نقش بسیار مهمی در سیستم ایمنی دارند. اختلالات کیفی در نوتروفیل‌ها می‌توانند منجر به کاهش توانایی آن‌ها در مقابله با میکروب‌ها شوند.

• نوتروفیل‌های هایپوسگمانته (Hyposegmented Neutrophils): این نوتروفیل‌ها دارای هسته‌هایی با تعداد کم لوب هستند که می‌تواند نشان‌دهنده سندرم مایلودیسپلاستیک باشد.
• نوتروفیل‌های هایپرسگمانته (Hypersegmented Neutrophils): نوتروفیل‌هایی با هسته‌های دارای پنج لوب یا بیشتر که ممکن است نشانه‌ای از کمبود ویتامین B12 یا فولات باشد.

۲- سندرم‌های مرتبط با نقص عملکرد نوتروفیل‌ها

• سندرم چدیاک-هیگاشی (Chediak-Higashi Syndrome): یک اختلال ژنتیکی نادر است که در آن نوتروفیل‌ها نمی‌توانند به درستی عمل کنند و باعث افزایش حساسیت به عفونت‌ها می‌شود.
• نقص چسبندگی لکوسیت‌ها (Leukocyte Adhesion Deficiency): در این اختلال، لکوسیت‌ها نمی‌توانند به دیواره عروق بچسبند و به محل عفونت مهاجرت کنند که منجر به عفونت‌های مکرر می‌شود.

۳- اختلالات عملکرد لنفوسیت‌ها

لنفوسیت‌ها نقش حیاتی در پاسخ ایمنی تطبیقی بدن دارند. هرگونه نقص در عملکرد لنفوسیت‌ها می‌تواند منجر به ضعف ایمنی و افزایش حساسیت به عفونت‌ها شود.

• نقص لنفوسیت‌های B: باعث کاهش تولید آنتی‌بادی‌ها و افزایش حساسیت به عفونت‌های باکتریایی می‌شود. مانند بیماری‌های هیپوگاماگلوبولینمی.
• نقص لنفوسیت‌های T: باعث افزایش حساسیت به عفونت‌های ویروسی و قارچی می‌شود. مانند بیماری ایدز که باعث تخریب لنفوسیت‌های T می‌شود.

روش‌های تشخیص اختلالات لکوسیتی

تشخیص اختلالات لکوسیتی معمولاً با استفاده از آزمایش‌های خونی و تکنیک‌های مختلف انجام می‌شود. در زیر به برخی از این روش‌ها اشاره می‌شود:

۲- شمارش کامل خون (CBC)

شمارش کامل خون یا CBC اولین و رایج‌ترین آزمایش برای ارزیابی تعداد و ویژگی‌های لکوسیت‌ها است. این آزمایش می‌تواند اطلاعات دقیقی در مورد تعداد نوتروفیل‌ها، لنفوسیت‌ها، مونوسیت‌ها، ائوزینوفیل‌ها و بازوفیل‌ها ارائه دهد. به کمک CBC، می‌توان اختلالات کمّی مانند لکوپنی یا لکوسیتوز را تشخیص داد.

۲- فلوسایتومتری

فلوسایتومتری یک روش پیشرفته برای تشخیص اختلالات لکوسیتی است که از آن برای تجزیه و تحلیل دقیق‌تر انواع مختلف سلول‌های خونی استفاده می‌شود. این روش بر اساس پراکندگی نور و فلورسانس سلول‌ها، می‌تواند انواع مختلف لنفوسیت‌ها و سایر لکوسیت‌ها را شناسایی کند. فلوسایتومتری به ویژه در تشخیص لوسمی و سایر ناهنجاری‌های خونی بسیار مفید است.

۳- آزمایش‌های مولکولی و ژنتیکی

در مواردی که شک به اختلالات ژنتیکی وجود دارد، آزمایش‌های مولکولی و ژنتیکی انجام می‌شود. به عنوان مثال، برای تشخیص سندرم چدیاک-هیگاشی یا نقص چسبندگی لکوسیت‌ها، ممکن است آزمایش‌های ژنتیکی برای شناسایی جهش‌های ژنتیکی انجام شود.

۴- بررسی مغز استخوان

در مواردی که شمارش خون طبیعی نباشد یا مشکوک به بیماری‌های خونی مانند لوسمی باشد، نمونه‌برداری از مغز استخوان انجام می‌شود. این روش می‌تواند اطلاعات دقیقی در مورد وضعیت تولید لکوسیت‌ها در مغز استخوان ارائه دهد.

۵- اسمیر خون محیطی

بررسی اسمیر خون محیطی با استفاده از میکروسکوپ می‌تواند به شناسایی ناهنجاری‌های ظاهری در لکوسیت‌ها کمک کند. این روش به ویژه برای تشخیص نوتروفیل‌های هایپرسگمانته یا هایپوسگمانته و سایر ناهنجاری‌های سلولی بسیار مفید است.

۶- آزمایش‌های عملکردی لکوسیت‌ها

برای ارزیابی عملکرد لکوسیت‌ها، آزمایش‌های خاصی انجام می‌شود. به عنوان مثال، در افرادی که مشکوک به نقص عملکرد نوتروفیل‌ها هستند، آزمایش‌های عملکرد بلعیدن (فاگوسیتوز) و نابودی میکروب‌ها (کشتن داخل سلولی) انجام می‌شود.

سرطان های خونی

سرطان‌های خون یا نئوپلاسم‌های خونی گروهی از بیماری‌ها هستند که در آن‌ها تولید و عملکرد سلول‌های خونی به طور غیرطبیعی تغییر می‌کند. این سرطان‌ها می‌توانند بر سلول‌های خونی، مغز استخوان و سیستم لنفاوی تأثیر بگذارند و در نهایت منجر به تولید بیش از حد سلول‌های غیرطبیعی یا نقص در عملکرد سلول‌های طبیعی شوند. سه نوع اصلی سرطان‌های خون عبارت‌اند از لوسمی، لنفوم و میلوما.

۱- لوسمی (Leukemia)

لوسمی نوعی سرطان خون است که در مغز استخوان (محل تولید سلول‌های خونی) آغاز می‌شود. این بیماری باعث تولید بیش از حد سلول‌های خونی غیرطبیعی (معمولاً گلبول‌های سفید) می‌شود که به جای سلول‌های سالم، در خون و مغز استخوان تجمع می‌یابند و عملکرد طبیعی سیستم ایمنی را مختل می‌کنند.

انواع لوسمی

لوسمی به دو دسته اصلی تقسیم می‌شود: لوسمی حاد و لوسمی مزمن.

• لوسمی حاد: در این نوع، سلول‌های خونی نابالغ (بلاست‌ها) به سرعت در مغز استخوان تکثیر می‌شوند و توانایی عملکرد طبیعی را ندارند. لوسمی حاد شامل دو نوع اصلی است:

• • لوسمی لنفوبلاستی حاد :(ALL) این نوع لوسمی بیشتر در کودکان رخ می‌دهد، اما در بزرگسالان نیز ممکن است مشاهده شود. این بیماری شامل رشد غیرطبیعی لنفوسیت‌های نابالغ است.
  • لوسمی میلوبلاستی حاد: (AML) این نوع لوسمی بیشتر در بزرگسالان شایع است و به تولید بیش از حد نوتروفیل‌های نابالغ منجر می‌شود.

• لوسمی مزمن: در این نوع، سلول‌های خونی به آرامی رشد می‌کنند و بالغ‌تر از لوسمی حاد هستند، اما هنوز نمی‌توانند عملکرد خود را به درستی انجام دهند. انواع اصلی آن شامل:

• • لوسمی لنفوسیتی مزمن: (CLL) این نوع لوسمی معمولاً در افراد مسن‌تر مشاهده می‌شود و بیشتر بر لنفوسیت‌ها تأثیر می‌گذارد.
  • لوسمی میلوژن مزمن :(CML) در این نوع لوسمی، میلوبلاست‌های غیرطبیعی به تدریج در خون و مغز استخوان افزایش می‌یابند و در نهایت منجر به اختلال در تولید گلبول‌های خونی می‌شوند.

علائم لوسمی

• تب و عفونت‌های مکرر: به دلیل کاهش عملکرد سیستم ایمنی.
• خستگی و ضعف: ناشی از کم‌خونی که در نتیجه کاهش تعداد گلبول‌های قرمز رخ می‌دهد.
• کبودی و خونریزی غیرطبیعی: به دلیل کاهش تعداد پلاکت‌ها.
• تنگی نفس: به دلیل کاهش تعداد گلبول‌های قرمز و کمبود اکسیژن در بدن.
• درد استخوان و مفاصل: به علت تکثیر غیرطبیعی سلول‌ها در مغز استخوان.

روش‌های تشخیص لوسمی

• آزمایش خون (CBC): بررسی تعداد سلول‌های خونی می‌تواند نشان‌دهنده لوسمی باشد.
• اسمیر خون محیطی: بررسی سلول‌های خون با میکروسکوپ برای شناسایی سلول‌های غیرطبیعی.
• بیوپسی مغز استخوان: نمونه‌برداری از مغز استخوان برای بررسی رشد غیرطبیعی سلول‌ها.
• آزمایش‌های ژنتیکی و مولکولی: برای شناسایی جهش‌های ژنتیکی مرتبط با انواع مختلف لوسمی.

۲- لنفوم (Lymphoma)

لنفوم نوعی سرطان سیستم لنفاوی است که در آن لنفوسیت‌ها (نوعی گلبول سفید) به طور غیرطبیعی رشد می‌کنند و منجر به تشکیل تومور در غدد لنفاوی، طحال یا سایر بخش‌های بدن می‌شوند. لنفوم دو نوع اصلی دارد: لنفوم هوچکین و لنفوم غیرهوچکین.

لنفوم هوچکین (Hodgkin Lymphoma)

این نوع لنفوم با حضور سلول‌های بزرگ غیرطبیعی به نام سلول‌های رید-اشترنبرگ مشخص می‌شود. لنفوم هوچکین معمولاً از غدد لنفاوی گردن شروع می‌شود و سپس به سایر غدد لنفاوی و اندام‌ها گسترش می‌یابد.

لنفوم غیرهوچکین (Non-Hodgkin Lymphoma)

این نوع لنفوم شایع‌تر از لنفوم هوچکین است و شامل انواع مختلفی از لنفوسیت‌ها است که به طور غیرطبیعی تکثیر می‌شوند. لنفوم غیرهوچکین ممکن است به سرعت (لنفوم‌های پرخطر) یا به کندی (لنفوم‌های کم‌خطر) رشد کند.

علائم لنفوم

• ورم بدون درد غدد لنفاوی: معمولاً در گردن، زیر بغل یا کشاله ران.
• تب و تعریق شبانه: علائمی از پاسخ ایمنی بدن به رشد غیرطبیعی سلول‌ها.
• خستگی و ضعف عمومی: ناشی از کاهش عملکرد سیستم ایمنی.
• کاهش وزن غیرطبیعی: بدون دلیل مشخص.

روش‌های تشخیص لنفوم

• بیوپسی غدد لنفاوی: نمونه‌برداری از غدد لنفاوی برای بررسی وجود سلول‌های سرطانی.
• سی‌تی اسکن یا MRI: برای بررسی گسترش سرطان به سایر بخش‌های بدن.
• پت اسکن (PET scan): برای تشخیص مناطق فعال سلول‌های سرطانی.
• آزمایش خون: برای بررسی عملکرد سلول‌های خونی و علائم دیگر.

۳- میلوما (Myeloma)

میلوما یا مولتیپل میلوما نوعی سرطان است که در پلاسماسل‌ها (نوعی لنفوسیت B که آنتی‌بادی تولید می‌کند) ایجاد می‌شود. در این بیماری، پلاسماسل‌ها به طور غیرطبیعی تکثیر می‌شوند و منجر به تولید بیش از حد پروتئین‌های غیرطبیعی به نام پروتئین‌های M می‌شوند که به کلیه‌ها و سایر بافت‌های بدن آسیب می‌زنند.

علائم میلوما

• درد استخوان: به ویژه در ستون فقرات و دنده‌ها.
• شکستگی استخوان: به دلیل ضعیف شدن استخوان‌ها در اثر تکثیر سلول‌های سرطانی.
• خستگی و ضعف: ناشی از کم‌خونی.
• عفونت‌های مکرر: به دلیل اختلال در عملکرد طبیعی پلاسماسل‌ها و تولید آنتی‌بادی‌های غیرطبیعی.
• مشکلات کلیوی: ناشی از رسوب پروتئین‌های غیرطبیعی در کلیه‌ها.

روش‌های تشخیص میلوما

• آزمایش خون و ادرار: برای شناسایی پروتئین‌های غیرطبیعی (پروتئین M).
• بیوپسی مغز استخوان: برای بررسی تکثیر غیرطبیعی پلاسماسل‌ها.
• آزمایش تصویربرداری: مانند X-ray یا MRI برای ارزیابی آسیب استخوانی.
• الکتروفورز پروتئین‌ها: برای تشخیص پروتئین‌های غیرطبیعی در خون یا ادرار.

روش‌های درمان سرطان‌های خون

درمان سرطان‌های خون بسته به نوع سرطان، شدت بیماری و وضعیت کلی بیمار متغیر است. روش‌های اصلی درمان شامل:

1. شیمی‌درمانی: استفاده از داروهای قوی برای کشتن سلول‌های سرطانی یا توقف تکثیر آن‌ها. این روش اغلب برای درمان لوسمی، لنفوم و میلوما استفاده می‌شود.
2. پرتودرمانی: استفاده از امواج پرانرژی برای کشتن سلول‌های سرطانی یا کاهش اندازه تومور. این روش ممکن است در لنفوم‌های موضعی یا به عنوان درمان کمکی استفاده شود.
3. پیوند سلول‌های بنیادی: در برخی موارد، پیوند سلول‌های بنیادی خون یا مغز استخوان می‌تواند به بازسازی سلول‌های سالم خونی پس از شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی کمک کند.
4. ایمونوتراپی: این روش شامل استفاده از داروها یا مواد بیولوژیکی برای تقویت سیستم ایمنی بدن و حمله به سلول‌های سرطانی است.
5. داروهای هدفمند (Targeted Therapy): این داروها به طور خاص به مولکول‌ها و مسیرهای زیستی خاصی که در سلول‌های سرطانی غیرطبیعی هستند، حمله می‌کنند.

همچنین بخوانید:

• دوره مهارت آموزی هماتولوژی
• لنفوم هوچکین (Hodgkin Lymphoma) چیست؟ علائم، تشخیص، انواع، پیشگیری و درمان
• لوسمی لنفوسیتی حاد (ALL یا Acute Lymphocytic Leukemia)

نویسنده: مهرداد ایزدی راد

گلیکوژن (Glycogen) یک کربوهیدرات پیچیده است که برای استفاده بدن به عنوان انرژی به قند ساده گلوکز تبدیل می‌شود. بیماری‌های ذخیره‌سازی گلیکوژن (Glycogen storage diseases) با کمبود آنزیم‌های خاصی که در متابولیسم گلیکوژن دخیل هستند، مشخص می‌شود که منجر به تجمع اشکال یا مقادیر غیر طبیعی گلیکوژن در قسمت‌های مختلف بدن، به ویژه کبد و ماهیچه می‌شود.

بیماری اندرسن (GSD IV) چیست؟

بیماری اندرسن به عنوان بیماری ذخیره گلیکوژن (GSD یا glycogen storage disease) نوع IV نیز شناخته می‌شود. بیماری اندرسن به دلیل فعالیت کم آنزیم شاخه ساز گلیکوژن (glycogen-branching enzyme) ایجاد می‌شود که منجر به تجمع گلیکوژن غیر طبیعی در کبد، ماهیچه و یا بافت‌های دیگر می‌شود. در اکثر افراد مبتلا، علائم و یافته‌ها در ماه‌های اول زندگی آشکار می‌شود. چنین ویژگی‌هایی معمولاً شامل عدم رشد و افزایش وزن با سرعت مورد انتظار (شکست در رشد) و بزرگ شدن غیر طبیعی کبد و طحال (هپاتواسپلنومگالی یا hepatosplenomegaly) است.

در چنین مواردی، سیر بیماری معمولاً با اسکار پیشرونده کبدی (هپاتیک یا hepatic) (cirrhosis) و نارسایی کبدی مشخص می‌شود که منجر به عوارض بالقوه تهدید کننده زندگی می‌شود. با این حال، در موارد نادر، بیماری کبدی پیشرونده ممکن است ایجاد نشود. علاوه بر این، چندین نوع عصبی-عضلانی بیماری اندرسن توصیف شده است که ممکن است در بدو تولد، اواخر کودکی یا بزرگسالی آشکار شود. این بیماری به عنوان یک صفت اتوزومال مغلوب به ارث می‌رسد.

معرفی

بیماری اندرسن به نام محققی (DH Andersen) که در ابتدا این بیماری را در سال 1956 توصیف کرد، نامگذاری شده است.

مترادف‌ها

• آمیلوپکتینوز (amylopectinosis)
• گلیکوژنوز اندرسن (Andersen glycogenosis)
• کمبود شاخه ساز (brancher deficiency)
• کمبود آنزیم شاخه ساز (branching enzyme deficiency)
• گلیکوژنوز (glycogenosis) نوع IV
• بیماری ذخیره گلیکوژن (glycogen storage disease) IV

علائم و نشانه‌ها

بیماری اندرسن یک اختلال چند سیستمی است که ممکن است کبد، ماهیچه‌های ارادی (اسکلتی)، قلب، سیستم عصبی و سایر بافت‌های بدن را تحت تاثیر قرار دهد. ماهیت و سیر بیماری ممکن است از جنبه‌های مختلفی متفاوت باشد، از جمله سن شروع، علائم و نشانه‌های مرتبط، میزان تجمع غیرطبیعی گلیکوژن در بافت‌های مختلف، و اندام‌های خاص آسیب ‌دیده.

با این حال، رایج ‌ترین و کلاسیک ‌ترین شکل این بیماری معمولاً با اسکار داخلی پیشرونده (فیبروز یا fibrosis) و تخریب بافت کبد (سیروز یا cirrhosis)، باقی ماندن مناطقی از بافت اسکار غیر فعال و به تدریج اختلال در عملکرد کبد مشخص می‌شود. در چنین مواردی، بیماری معمولاً در دوران نوزادی یا تا حدود 18 ماهگی آشکار می‌شود.

علائم و نشانه‌های اولیه معمولاً شامل ناتوانی در رشد و افزایش وزن با سرعت مورد انتظار (شکست در رشد) و بزرگ شدن غیر طبیعی کبد و طحال (هپاتواسپلنومگالی یا hepatosplenomegaly) است.

سیروز معمولاً باعث افزایش فشار خون در سیاهرگ‌ها از طحال و روده به کبد (فشار خون پورتال یا portal hypertension)، تجمع غیر طبیعی مایع در شکم (آسیت یا ascites)، بزرگ شدن وریدهای دیواره مری (واریس مری یا esophageal varices) که ممکن است پاره شود و منجر به سرفه یا استفراغ خونی شود و نارسایی کبد می‌شود. در برخی موارد، علائم اولیه و یافته‌های مرتبط با سیروز ممکن است شامل تغییر رنگ زرد متمایل به پوست، غشاهای مخاطی و سفیدی چشم (یرقان یا jaundice)، سردرگمی ذهنی و یا سایر ناهنجاری‌ها باشد.

به ندرت، سیروز کبدی مرتبط با بیماری اندرسن نیز ممکن است منجر به کاهش غیر طبیعی سطح گلوکز خون (هیپوگلیسمی یا hypoglycemia) شود. در اکثر افراد مبتلا به بیماری کلاسیک آندرسن، بیماری پیشرونده کبد ممکن است تا حدود پنج سالگی منجر به پیوند کبد یا عوارض بالقوه تهدید کننده زندگی شود. با این حال، برخی موارد نادر نیز گزارش شده است که در آن افراد مبتلا به بیماری کبدی غیر پیشرونده مبتلا هستند. در برخی از این موارد، افراد مبتلا به خفیف ممکن است علائم ظاهری نداشته باشند (بدون علامت یا asymptomatic).

چندین نوع عصبی عضلانی بیماری اندرسن نیز در ادبیات پزشکی شرح داده شده است. در بیشتر موارد، ممکن است درگیری اولیه یا منفرد عضلانی در اواخر دوران کودکی، با بیماری اسکلتی و یا عضله قلب (میوپاتی یا myopathy و یا کاردیومیوپاتی یا cardiomyopathy) وجود داشته باشد.

تجمع گلیکوژن غیرطبیعی در عضله اسکلتی ممکن است منجر به ضعف و خستگی عضلانی، عدم تحمل ورزش، تحلیل عضلانی (آتروفی یا atrophy) و یا علائم و یافته‌های دیگر شود. در افراد مبتلا به کاردیومیوپاتی، ضعیف شدن عضله قلب ممکن است منجر به کشش و بزرگ شدن (اتساع یا dilation) حفره‌های پایینی قلب (بطن یا ventricles) شود.

کاردیومیوپاتی متسع ممکن است به تدریج منجر به تضعیف عملکرد پمپاژ قلب شود و باعث اختلال در توانایی گردش خون کافی برای تامین نیازهای بدن به اکسیژن شود (نارسایی قلبی یا heart failure). علائم و یافته‌های مرتبط ممکن است شامل خستگی، تحریک پذیری، مشکلات تغذیه، کمبود اشتها، شکست در رشد، تنگی نفس با تلاش و در نهایت در حالت استراحت، تجمع غیر طبیعی مایع در بافت‌های بدن (ادم یا edema)، اختلالات ریتم قلب (آریتمی یا arrhythmias) و عوارض بالقوه تهدید کننده زندگی در برخی موارد باشد.

یک نوع عصبی عضلانی نیز گزارش شده است که در بدو تولد مشهود است. این شکل ممکن است با ادم عمومی (هیدروپس یا hydrops)، کاهش شدید تون ماهیچه‌های اسکلتی (هیپوتونی یا hypotonia)، ضعف و آتروفی عضلانی، خم شدن یا گسترش مفاصل متعدد در وضعیت‌های ثابت مختلف (انقباضات یا contractures) و درگیری عصبی که منجر به عوارض تهدید کننده حیات در اوایل زندگی مشخص شود.

علاوه بر این، یک نوع عصبی عضلانی نادر نیز در بزرگسالان توصیف شده است. این شکل از بیماری، به اصطلاح بیماری بدن پلی گلوکوزان بزرگسالان (adult polyglucosan body disease)، ممکن است با اختلال در عملکرد سیستم عصبی مرکزی و محیطی مشخص شود. سیستم عصبی مرکزی (central nervous system یا CNS) به مغز و نخاع اشاره دارد.

اعصاب محیطی از CNS به ماهیچه‌ها، غدد، پوست، اندام‌های حسی و اندام‌های داخلی گسترش می‌یابد. اعصاب محیطی شامل اعصاب حرکتی، اعصاب حسی و اعصاب سیستم عصبی خودمختار است که در عملکردهای غیر ارادی از جمله تنظیم فشار خون، دما و ضربان قلب نقش دارند. در افراد مبتلا به بیماری بدن پلی گلوکوزان بالغ (adult polyglucosan body disease)، علائم و یافته‌های مرتبط ممکن است شامل از دست دادن حس در پاها، ضعف عضلانی پیشرونده بازوها و پاها، اختلالات راه رفتن (gait)، مشکلات دفع ادرار، اختلال شناختی خفیف یا زوال عقل و یا سایر ناهنجاری‌ها باشد.

علل بیماری اندرسن

همان طور که در بالا ذکر شد، بیماری اندرسن یک اختلال در متابولیسم گلیکوژن است. متابولیسم به تمام فرآیندهای شیمیایی در بدن، از جمله تجزیه مواد پیچیده به مواد ساده تر و فرآیندهایی که در آن مواد پیچیده از مواد ساده تر ساخته می‌شود، اشاره دارد. اختلالات متابولیک ناشی از عملکرد غیر طبیعی یک پروتئین یا آنزیم خاص است که فعالیت‌های شیمیایی خاصی را در بدن تسریع می‌کند.

گلیکوژن (Glycogen) اصلی ترین کربوهیدرات ذخیره شده در سلول‌های بدن است. این یک کربوهیدرات پیچیده (پلی ساکارید یا polysaccharide) است که از چندین مولکول قند تشکیل شده است که به هم متصل شده اند و یک زنجیره طولانی را تشکیل می‌دهند. گلیکوژن که عمدتاً در کبد و ماهیچه‌ها ذخیره می‌شود، به قند ساده (مونوساکارید یا monosaccharide) گلوکز تبدیل می‌شود و در صورت نیاز وارد جریان خون می‌شود. هنگامی که سطح قند خون افزایش می‌یابد، مازاد آن برای ذخیره به گلیکوژن تبدیل می‌شود. گلوکز منبع اصلی انرژی بدن برای متابولیسم سلولی است.

بیماری اندرسن با کمبود فعالیت آنزیم شاخه ساز گلیکوژن (glycogen-branching enzyme) یا GBE (که معمولاً تعداد نقاط انشعاب را در طول تشکیل گلیکوژن افزایش می‌دهد) مشخص می‌شود.

در بیشتر موارد، کمبود فعالیت GBE منجر به تجمع عمومی گلیکوژن غیر طبیعی ساختاری (یعنی با زنجیره‌های بیرونی بلند و بدون انشعاب) در بافت‌های مختلف بدن می‌شود. چنین رسوب بافتی در کبد، ماهیچه، سلول‌های عصبی، قلب، روده، پوست و غیره نشان داده شده است. بیماری اندرسن گاهی اوقات آمیلوپکتینوز (amylopectinosis) نامیده می‌شود زیرا گلیکوژن غیر طبیعی از نظر ساختار شبیه به کربوهیدرات پیچیده دیگری است که به نام آمیلوپکتین (amylopectin) شناخته می‌شود.

جهش‌های اختصاصی مختلفی در ژن GBE در افراد مبتلا به بیماری اندرسن، از جمله افراد با فرم کلاسیک کبدی، مبتلایان به بیماری کبدی غیر پیشرونده و نوزادان با فرم شدید عصبی-عضلانی شناسایی شده است. تحقیقات بیشتری برای تعیین اینکه آیا جهش‌های خاصی ممکن است با انواع خاصی از بیماری مرتبط باشند، مورد نیاز است.

بیماری اندرسن به عنوان یک صفت اتوزومال مغلوب به ارث می‌رسد. ویژگی‌های انسانی، از جمله بیماری‌های ژنتیکی کلاسیک، محصول تعامل دو ژن است که یکی از پدر و دیگری از مادر دریافت می‌شود.

اختلالات ژنتیکی مغلوب زمانی اتفاق می‌افتد که یک فرد دو نسخه از یک ژن غیر طبیعی را برای یک صفت به ارث می‌برد، یکی از هر والدین. اگر فردی یک ژن طبیعی و یک ژن برای بیماری دریافت کند، فرد ناقل بیماری خواهد بود اما معمولا علائمی از خود نشان نمی‌دهد. خطر انتقال ژن معیوب و داشتن فرزند مبتلا برای دو والدین ناقل در هر بارداری 25 درصد است.

خطر داشتن فرزندی که مانند والدین ناقل است در هر بارداری 50 درصد است. شانس اینکه کودک از هر دو والدین ژن‌های طبیعی دریافت کند و از نظر ژنتیکی برای آن صفت خاص طبیعی باشد 25 درصد است. این خطر برای مردان و زنان یکسان است.

همه افراد حامل 4-5 ژن غیر طبیعی هستند. والدینی که از خویشاوندان نزدیک (فامیلی) هستند، شانس بیشتری نسبت به والدین غیر خویشاوند دارند که هر دو دارای ژن غیرطبیعی مشابهی باشند که خطر بچه دار شدن با اختلال ژنتیکی مغلوب را افزایش می‌دهد.

جمعیت‌های آسیب دیده

همان طور که در بالا ذکر شد، شکل کلاسیک کبدی بیماری اندرسن معمولاً در ماه‌های اول زندگی آشکار می‌شود. با این حال، اشکال دیگری از این بیماری نیز توصیف شده است که ممکن است در بدو تولد، در اواخر دوران کودکی یا در بزرگسالی آشکار شود. به نظر می‌رسد که مردان و زنان به تعداد نسبتاً مساوی تحت تأثیر قرار می‌گیرند.

فراوانی همه بیماری‌های ذخیره گلیکوژن از هر 20000 تا 25000 تولد زنده یک نفر تخمین زده می‌شود.

با این حال، برخی از محققان پیشنهاد می‌کنند که فرکانس واقعی ممکن است بیشتر باشد زیرا برخی از افراد مبتلا به اشکال خاصی از بیماری ذخیره‌سازی گلیکوژن ممکن است حداقل علائمی داشته باشند که تشخیص داده نشده باقی می‌مانند.

اختلالات با علائم مشابه

علائم اختلالات زیر ممکن است مشابه علائم بیماری اندرسن باشد. مقایسه ممکن است برای تشخیص افتراقی مفید باشد:

تعدادی از بیماری‌ها و شرایط دیگر وجود دارد که ممکن است با علائم و نشانه‌های خاصی مشابه علائم بالقوه مرتبط با بیماری اندرسن مشخص شوند. این‌ها شامل اختلالات اضافی متابولیسم گلیکوژن (به عنوان مثال، بیماری‌های ذخیره گلیکوژن) است. همان طور که در بالا ذکر شد، این بیماری‌ها به دلیل کمبود یک یا چند آنزیم دخیل در تشکیل یا تجزیه گلیکوژن است که منجر به تجمع مقادیر یا اشکال غیر طبیعی گلیکوژن در بافت‌های خاص بدن، به ویژه کبد، ماهیچه‌های اسکلتی و یا می‌شود. ماهیچه قلب بیشتر این بیماری‌ها به صورت یک صفت اتوزومال مغلوب به ارث می‌رسند.

تشخیص

بیماری اندرسن معمولاً پس از تولد (پس از تولد یا postnatally) در دوران نوزادی یا کودکی (یا در برخی موارد، بزرگسالی) بر اساس ارزیابی بالینی کامل، شناسایی یافته‌های فیزیکی مشخصه، سابقه کامل بیمار و خانواده و نتایج تست‌های تخصصی مختلف تشخیص یا تأیید می‌شود. برداشتن (بیوپسی یا biopsy) و بررسی میکروسکوپی نمونه‌های کوچک بافت‌های خاص (مانند کبد، ماهیچه‌های اسکلتی، قلب، پوست، عصب محیطی) ممکن است رسوب غیر طبیعی مواد شبه آمیلوپکتین را نشان دهد.

با این حال، آزمایش برای تایید تشخیص بیماری اندرسن نیاز به تشخیص فعالیت ناقص GBE (آزمایش آنزیم غیر مستقیم یا indirect enzyme assay)، مانند در بافت کبد، ماهیچه، سلول‌های پوست خاص (فیبروبلاست‌های کشت شده یا cultured fibroblasts)، گلبول‌های سفید (لکوسیت‌ها یا leukocytes)، گلبول‌های قرمز خون (گلبول‌های قرمز) و سلول‌های عصبی یا سایر بافت‌ها دارد.

گزارش‌ها نشان می‌دهد که برای افراد مبتلا به بیماری بدن پلی گلوکوزان بالغ، بیوپسی عصب محیطی یا ارزیابی لکوسیت‌ها برای تشخیص مورد نیاز است زیرا فعالیت کمبود GBE محدود به چنین بافت‌هایی است. علاوه بر این، ممکن است کمبود نسبی GBE (به عنوان مثال در گلبول‌های قرمز، لکوسیت‌ها، فیبروبلاست‌ها) در افرادی که حامل یک نسخه از یک ژن جهش یافته برای بیماری اندرسن (ناقلین هتروزیگوت یا heterozygous carriers) هستند، شناسایی شود.

ارزیابی تشخیصی معمولاً شامل مطالعات مختلفی برای کمک به شناسایی و مشخص کردن ناهنجاری‌های خاصی است که ممکن است با این اختلال مرتبط باشد. چنین آزمایشاتی ممکن است شامل مطالعات آزمایشگاهی مختلف (به عنوان مثال، شمارش کامل خون، آزمایشات عملکرد کبد، مطالعات قند خون و غیره)،‌تکنیک‌های تصویر برداری تخصصی (مانند سونوگرافی شکم، سی تی اسکن و یا MRI)، آزمایشی که فعالیت الکتریکی عضله اسکلتی را در حالت استراحت و در حین انقباض عضلانی ثبت می‌کند (الکترومیوگرافی [EMG])، مطالعاتی برای کمک به ارزیابی ساختار و عملکرد قلب، مانند مطالعات اولتراسوند قلب (اکوکاردیوگرافی یا echocardiography) و یا تست‌های دیگر باشد.

در برخی موارد، تشخیص بیماری اندرسن قبل از تولد (قبل از تولد) با آزمایش‌های تخصصی ممکن است پیشنهاد شود. این‌ها شامل مطالعاتی است که ممکن است کاهش فعالیت GBE را در سلول‌های جنینی خاص که از طریق آمنیوسنتز (amniocentesis) یا نمونه برداری از پرزهای جفتی (CVS یا chorionic villus sampling) به دست آمده اند، شناسایی کند. در طول آمنیوسنتز، نمونه‌ای از مایعی که جنین در حال رشد را احاطه کرده است، برداشته و آنالیز می‌شود، در حالی که CVS شامل برداشتن نمونه‌های بافت از بخشی از جفت است. علاوه بر این، در صورت وجود، آنالیز جهش DNA ممکن است در موارد منتخب استفاده شود.

درمان بیماری اندرسن

درمان بیماری اندرسن به سمت علائم خاصی است که در هر فرد آشکار است. چنین درمانی ممکن است به تلاش‌های هماهنگ تیمی از متخصصان پزشکی مانند متخصصان اطفال یا متخصصین داخلی، پزشکانی که اختلالات دستگاه گوارش را تشخیص و درمان می‌کنند، متخصصان مغز و اعصاب، متخصصان قلب و عروق، متخصصان تغذیه و یا سایر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی نیاز داشته باشد.

درمان‌های خاص علامتی و حمایتی هستند و ممکن است شامل مدیریت طولانی مدت سیروز و اختلال در عملکرد کبد، بیماری عصبی عضلانی و یا اختلال عملکرد قلب باشد. درمان معمولاً نیاز به اقدامات رژیمی برای حفظ سطح طبیعی گلوکز در خون (نورموگلیسمی یا normoglycemia) و تأمین مصرف کافی مواد مغذی به منظور بهبود عملکرد کبد و قدرت عضلانی دارد. برای مواردی که کاردیومیوپاتی وجود دارد، مدیریت بیماری توصیه شده ممکن است شامل استفاده از برخی داروها، مانند درمان نارسایی قلبی و بهبود برون ده قلبی مداخله جراحی و یا اقدامات دیگر باشد.

در افراد مبتلا به نارسایی پیشرونده کبد، پیوند کبد (liver transplantation) انجام شده است و ممکن است در برخی موارد موثر باشد. بر اساس گزارش‌های موجود در ادبیات پزشکی، پس از پیوند، برخی از بیماران ممکن است به تجمع تدریجی گلیکوژن غیر طبیعی در سایر اندام‌ها مانند قلب مبتلا شوند که منجر به عوارض بالقوه تهدید کننده زندگی می‌شود.

با این حال، گزارش‌ها نشان می‌دهد که اکثر بیماران عوارض عصبی-عضلانی یا قلبی نداشته ‌اند (یعنی در طول دوره‌های پیگیری تا 13 سال). علاوه بر این، در برخی از این بیماران، تجمع گلیکوژن در قلب و عضله اسکلتی پس از پیوند کاهش یافته است. با این حال، کارشناسان توصیه می‌کنند که اثر بخشی (کارآمدی) طولانی مدت پیوند کبد و تأثیر آن بر سایر سیستم‌های اندام در افراد مبتلا به بیماری اندرسن نامشخص است. بنابراین، تحقیقات بیشتری برای تعیین ایمنی و اثر بخشی طولانی مدت پیوند کبد و تأثیر آن بر پیشرفت بیماری در بیماری کلاسیک اندرسن مورد نیاز است.

مشاوره ژنتیک برای افراد مبتلا به بیماری اندرسن و اعضای خانواده مفید خواهد بود. درمان دیگر این اختلال علامتی و حمایتی است.

همچنین بخوانید:

• کبد- دوبله ژنیران
• بیماری فابری چیست؟ انواع، علائم، درمان و پیشگیری

منبع

مترجم: فاطمه فریادرس

کمبود ACTH در نتیجه کاهش یا عدم تولید هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (adrenocorticotropic hormone یا ACTH) توسط غده هیپوفیز ایجاد می‌شود. کاهش غلظت ACTH در خون منجر به کاهش ترشح هورمون‌های آدرنال و در نتیجه نارسایی آدرنال (هیپوآدرنالیسم یا hypoadrenalism) می‌شود. نارسایی آدرنال منجر به کاهش وزن، بی اشتهایی (anorexia)، ضعف، حالت تهوع، استفراغ و فشار خون پایین (افت فشار خون یا hypotension) می‌شود. از آن جایی که این علائم بسیار عمومی هستند، گاهی اوقات تشخیص به تأخیر می‌افتد یا به طور کامل از دست می‌رود. به همین دلیل، برخی از پزشکان بر این باورند که این اختلال شایع‌تر از آن چیزی است که قبلا تصور می‌شد.

مترادف‌ها

• کمبود هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (adrenocorticotropic hormone deficiency)

علائم و نشانه‌ها

کمبود ACTH می‌تواند مادرزادی یا اکتسابی باشد و تظاهرات آن از نظر بالینی از کمبود گلوکوکورتیکوئید (glucocorticoid deficiency) قابل تشخیص نیست. علائم شامل کاهش وزن، بی اشتهایی (anorexia)، ضعف عضلانی، تهوع و استفراغ و فشار خون پایین (افت فشار خون یا hypotension) است.

سطوح پایین قند خون و هیپوناترمی رقیق کننده یا dilutional hyponatremia (سطح پایین سدیم خون) ممکن است رخ دهد. با این حال، سطح پتاسیم خون معمولاً طبیعی است زیرا بیماران مبتلا به دلیل سیستم سالم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (renin-angiotensin-aldosterone)، کمبود گلوکوکورتیکوئیدها و نه مینرالوکورتیکوئیدها (mineralocorticoids) دارند.

هورمون هیپوفیز ACTH ممکن است در آزمایش خون غیر قابل تشخیص باشد و سطح هورمون کورتیزول آدرنال به طور غیر طبیعی پایین است. غلظت 17-هیدروکسی کورتیکواستروئیدها و 17-کتوستروئیدها که از قشر آدرنال تولید می‌شوند نیز به طور غیر طبیعی در ادرار کم است. برخی از هورمون‌های آدرنال که کاهش می‌یابند، پیش ساز هورمون‌های جنسی مردانه هستند و به عنوان «پیش آندروژن یا pre-androgens» نیز شناخته می‌شوند.

اگرچه مردان مبتلا به این اختلال معمولاً دارای الگوی موهای طبیعی هستند، زنان ممکن است موهای ناحیه تناسلی و زیر بغل (axillary) بسیار کمی داشته باشند. برخلاف بیماری آدیسون (Addison’s disease)، رنگدانه‌های پوست معمولاً طبیعی باقی می‌مانند. علائم عاطفی ممکن است از افسردگی تا روان پریشی متغیر باشد.

علل

علت(های) دقیق کمبود ACTH ناشناخته باقی مانده است. نقص در هیپوتالاموس مغز یا غده هیپوفیز ممکن است باعث کمبود شود. همچنین، یک شکل مادرزادی (در بدو تولد) کمبود ACTH وجود دارد که به جهش‌های ژن T-box 19 (TBX19) (همچنین به عنوان TPIT) در بازوی بلند کروموزوم یک (1q23-q24) و ژن هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین (corticotropin releasing hormone یا CRH) روی بازوی بلند کروموزوم هشت (8q13) ربط داده شده است. تصور می‌شود الگوی وراثتی اتوزومال مغلوب باشد.

کروموزوم‌هایی که در هسته سلول‌های انسانی وجود دارند، حامل اطلاعات ژنتیکی هر فرد هستند. سلول‌های بدن انسان به طور معمول دارای 46 کروموزوم هستند. جفت کروموزوم‌های انسانی از 1 تا 22 شماره گذاری می‌شوند و کروموزوم‌های جنسی X و Y مشخص می‌شوند. مردان دارای یک کروموزوم X و Y و ماده‌ها دارای دو کروموزوم X هستند. هر کروموزوم دارای یک بازوی کوتاه به نام “p” و یک بازوی بلند با نام “q” است.

کروموزوم‌ها بیشتر به نوارهای متعددی تقسیم می‌شوند که شماره گذاری می‌شوند. به عنوان مثال، کروموزوم 1q23-q24 به ناحیه ای در بازوی بلند کروموزوم 1 بین باندهای 23 و 24 اشاره دارد. کروموزوم 8q13 به طور مشابه به نوار شماره 13 در بازوی بلند کروموزوم 8 اشاره دارد. نوارهای شماره گذاری شده مکان هزار ژنی که در هر کروموزوم وجود دارد را مشخص می‌کند.

بیماری‌های ژنتیکی با ترکیب ژن‌های یک صفت خاص که روی کروموزوم‌های دریافتی از پدر و مادر قرار دارند، تعیین می‌شوند.

اختلالات ژنتیکی مغلوب زمانی اتفاق می‌افتد که یک فرد ژن غیر طبیعی یکسانی را برای یک صفت از هر یک از والدین به ارث می‌برد. اگر فردی یک ژن طبیعی و یک ژن برای بیماری دریافت کند، فرد ناقل بیماری خواهد بود اما معمولاً علائمی از خود نشان نخواهد داد.

خطر این که دو والدین ناقل هر دو ژن معیوب را منتقل کنند و در نتیجه فرزندی مبتلا داشته باشند با هر بارداری 25 درصد است. خطر داشتن فرزندی مانند والدین ناقل آن در هر بارداری 50 درصد است. شانس اینکه کودک از هر دو والدین ژن طبیعی دریافت کند و از نظر ژنتیکی برای آن صفت خاص طبیعی باشد، 25 درصد است. این خطر برای مردان و زنان یکسان است.

همه افراد حامل 4-5 ژن غیر طبیعی هستند. والدینی که از خویشاوندان نزدیک (فامیلی) هستند، شانس بیشتری نسبت به والدین غیر خویشاوند دارند که هر دو دارای ژن غیر طبیعی مشابهی باشند، که خطر بچه دار شدن با اختلال ژنتیکی مغلوب را افزایش می‌دهد.

اختلالات ژنتیکی غالب زمانی اتفاق می‌افتد که تنها یک نسخه از یک ژن غیر طبیعی برای ظهور بیماری لازم باشد. ژن غیر طبیعی می‌تواند از هر یک از والدین به ارث برسد یا می‌تواند نتیجه یک جهش جدید (تغییر ژن) در فرد مبتلا باشد. خطر انتقال ژن غیر طبیعی از والدین مبتلا به فرزندان 50 درصد برای هر بارداری بدون توجه به جنسیت فرزند حاصل است.

جمعیت‌های آسیب دیده

علائم کمبود ACTH اغلب در بزرگسالان رخ می‌دهد اما این اختلال ممکن است در دوران نوزادی نیز تشخیص داده شود. این اختلال مردان و زنان را به تعداد مساوی تحت تأثیر قرار می‌دهد.

اختلالات با علائم مشابه

علائم اختلالات زیر ممکن است مشابه علائم کمبود ACTH باشد. مقایسه ممکن است برای تشخیص افتراقی مفید باشد:

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (Congenital adrenal hyperplasia یا CAH) گروهی از اختلالات ناشی از سنتز معیوب هورمون‌های کورتیکواستروئیدی (corticosteroid hormones) غده فوق کلیوی است. غده فوق کلیوی بزرگ می‌شود. در اشکال خاصی از CAH، غده فوق کلیوی مقادیر بیش از حد هورمون‌های جنسی «مردانه» (پیش آندروژن) را در مردان و زنان تولید می‌کند. اندام تناسلی خارجی برخی از زنان مبتلا به این اختلال به درجات مختلف مردانه می‌شود. کمبود گلوکوکورتیکوئیدها به ویژه کورتیزول باعث بروز مشکلات متابولیکی مختلفی می‌شود. کمبود مینرالوکورتیکوئیدها، در درجه اول آلدوسترون (aldosterone)، باعث عدم تعادل نمک و آب می‌شود که ممکن است تهدید کننده زندگی باشد.

بیماری آدیسون یا Addison’s disease (نارسایی اولیه آدرنال) معمولاً در مراحل بعدی زندگی ایجاد می‌شود. با کاهش مزمن عملکرد قشر آدرنال مشخص می‌شود. کمبود گلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها باعث ضعف، مقاومت کم در برابر استرس فیزیولوژیکی، ناهنجاری‌های متابولیک و نارسایی گردش خون می‌شود. بسیاری از بیماران آدیسون دارای سطوح کافی از این کورتیکواستروئیدها هستند تا در شرایط عادی عملکرد مناسبی داشته باشند. با این حال، حتی استرس فیزیولوژیک خفیف نیز می‌تواند یک بحران آدیسونی متشکل از فروپاشی گردش خون و در صورت عدم درمان، مرگ را تشدید کند. با جایگزینی هورمون‌های ضروری آدرنال، بیماران آدیسون می‌توانند زندگی عادی داشته باشند.

نارسایی ثانویه آدرنال ناشی از تولید یا ترشح ناکافی هورمون هیپوفیز ACTH است. ممکن است ناشی از درمان طولانی مدت کورتیکواستروئید باشد. تولید ACTH تا چند ماه پس از اتمام درمان به حالت عادی باز نمی‌گردد. تومورهای سیستم عصبی مرکزی که بر غده هیپوفیز تأثیر می‌گذارند، بیماری گرانولوماتوز (granulomatous disease) و مرگ (نکروز) غده هیپوفیز پس از بارداری (سندرم شیهان یا Sheehan’s syndrome) نیز ممکن است باعث نارسایی ثانویه آدرنال شوند.

تشخیص

در صورت مشکوک بودن به کمبود ACTH، نمونه خون برای آنالیز گرفته می‌شود، به ویژه برای بررسی سطح کورتیزول در خون. کورتیزول (Cortisol) نام یکی از هورمون‌هایی است که توسط بخش خارجی (قشر) غدد فوق کلیوی تولید می‌شود. اگر غلظت کورتیزول پایین باشد، معمولاً نشان دهنده غلظت پایین ACTH است. گاهی ممکن است آزمایش تحریک ACTH انجام شود.

روش‌های درمانی

درمان جایگزین هورمونی (Hormone replacement therapy) با کورتیزول درمان انتخابی برای این اختلال است. با چنین درمانی، بیماران می‌توانند زندگی عادی داشته باشند.

همچنین بخوانید:

• بیماری آدیسون (Addison’s Disease): علائم، علل، تشخیص و درمان
• سرطان آدرنال (Adrenal Cancer) یا غدد فوق کلیوی چیست؟
• بیماری گرانولوماتوز مزمن (CGD) چیست؟

منبع

مترجم: فاطمه فریادرس

کم خونی آپلاستیک اکتسابی (Acquired Aplastic Anemia) یک اختلال خونی نادر و جدی است که به دلیل نارسایی مغز استخوان در تولید سلول‌های خونی است. مغز استخوان (bone marrow) ماده اسفنجی است که در مرکز استخوان‌های بدن، در بزرگسالان عمدتاً ستون فقرات، لگن و استخوان‌های بزرگ پاها یافت می‌شود.

مغز استخوان حاوی سلول‌های بنیادی خونساز است. سلول‌های بنیادی می‌توانند سلول‌های بنیادی بیشتری تولید کنند (خود نوسازی یا self-renewal) و همچنین تمایز و تکثیر می‌شوند و گلبول‌های قرمز (اریتروسیت‌ها یا erythrocytes)، گلبول‌های سفید (لکوسیت‌ها یا leukocytes) و پلاکت‌ها را تشکیل می‌دهند.

در کم خونی آپلاستیک اکتسابی، فقدان تقریباً کامل سلول‌های بنیادی خونساز منجر به کاهش سطح گلبول‌های قرمز و سفید و پلاکت‌ها‌ می‌شود (پانسیتوپنی یا pancytopenia). علائم کم خونی آپلاستیک علائم کم خونی، خونریزی و عفونت است.

اگرچه نارسایی مغز استخوان‌ می‌تواند ثانویه به سایر اختلالات رخ دهد، اکثر کم خونی آپلاستیک اکتسابی به این دلیل است که سیستم ایمنی به اشتباه مغز استخوان را هدف قرار‌ می‌دهد (بیماری خود ایمنی). در واقع، اکثر بیماران‌ می‌توانند به درمانی که سیستم ایمنی را سرکوب‌ می‌کند، معمولاً ATG و سیکلوسپورین (cyclosporine)، پاسخ دهند.

معرفی کم خونی آپلاستیک اکتسابی

کم خونی آپلاستیک بر اساس شمارش خون به عنوان حالتی شدید طبقه بندی‌ می‌شود. بیشتر بحثی که در ادامه‌ می‌آید به کم خونی آپلاستیک شدید مربوط‌ می‌شود. بیمارانی که شمارش خون آن‌ها به طور متوسط کاهش یافته است. ممکن است نیاز به درمان نداشته باشد. علاوه بر این، برخی از کم خونی آپلاستیک که به صورت ژنتیکی به ارث‌ می‌رسد، ممکن است ابتدا در بزرگسالی ظاهر شود، گاهی اوقات بدون سابقه خانوادگی بیماری خونی.

مترادف‌ها

• کم خونی آپلاستیک ایدیوپاتیک (idiopathic aplastic anemia)
• کم خونی آپلاستیک ایمنی (immune aplastic anemia)

علائم و نشانه‌های کم خونی آپلاستیک اکتسابی

علائم کم خونی آپلاستیک اکتسابی در نتیجه ناتوانی مغز استخوان در تولید سلول‌های خونی کافی رخ‌ می‌دهد. علائم خاص در هر مورد متفاوت است. برخی از افراد ممکن است علائم خفیفی داشته باشند که برای چندین سال ثابت‌ می‌ماند. برخی دیگر ممکن است علائم جدی داشته باشند که‌ می‌تواند منجر به عوارض تهدید کننده زندگی شود.

گلبول‌های قرمز و سفید و پلاکت‌ها در مغز استخوان تشکیل‌ می‌شوند. سلول‌ها در جریان خون آزاد‌ می‌شوند تا در سراسر بدن حرکت کنند و وظایف خاص خود را انجام دهند. گلبول‌های قرمز اکسیژن را به اندام‌های بدن می‌رسانند، گلبول‌های سفید خون به مبارزه با عفونت‌ها کمک می‌کنند و پلاکت‌ها برای توقف خونریزی، لخته‌هایی تشکیل می‌دهند. سطح پایین گلبول‌های قرمز در گردش خون، کم خونی (anemia) نامیده‌ می‌شود. سطح پایین گلبول‌های سفید خون به عنوان لکوپنی (leukopenia) شناخته‌ می‌شود. سطح پایین پلاکت‌ها به عنوان ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia) شناخته‌ می‌شود.

افراد مبتلا به کم خونی ممکن است احساس خستگی، افزایش نیاز به خواب، ضعف، سبکی سر، سرگیجه، تحریک پذیری، سردرد، رنگ پوست رنگ پریده، مشکل در تنفس و علائم قلبی مانند درد قفسه سینه را تجربه کنند. خطر ابتلا به عفونت‌های باکتریایی و قارچی در افراد مبتلا به لکوپنی افزایش‌ می‌یابد. افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی به دنبال کمترین آسیب و خونریزی خود به خود از لثه و بینی بیشتر مستعد کبودی هستند. زنان ممکن است افزایش خون قاعدگی داشته باشند. علائم به شدت کم خونی، لکوپنی و ترومبوسیتوپنی بستگی دارد.

برخی از افراد مبتلا به کم خونی آپلاستیک اکتسابی نیز به طور همزمان دارای اختلال دیگری به نام هموگلوبینوری شبانه حمله ای (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria یا PNH) هستند. آپلاستیک اکتسابی و PNH رابطه نزدیکی دارند که به طور کامل توسط محققان درک نشده است. اعتقاد بر این است که PNH در شرایط کم خونی آپلاستیک اکتسابی خود ایمنی و نارسایی مغز استخوان ایجاد‌ می‌شود.

افراد مبتلا به کم خونی آپلاستیک اکتسابی نیز در معرض خطر تبدیل آن به اختلال مشابه دیگری به نام میلودیسپلازی (myelodysplasia) هستند. در تعداد کمی از موارد، کم خونی آپلاستیک اکتسابی ممکن است در نهایت به سرطان خون مبتلا شود. PNH ناشی از یک نقص ژنتیکی اکتسابی است که بر ژن PIGA که محدود به سلول‌های بنیادی مغز است، تأثیر می‌گذارد. جهش‌های ژن PIGA باعث می‌شود سلول‌های خونی نسبت به افزایش تخریب توسط پروتئین مکمل (complement)، پروتئین ایمنی خون، حساس شوند.

در حدود نیمی از بیماران مبتلا به کم خونی آپلاستیک، شواهدی از PNH در هنگام مراجعه وجود دارد که توسط فلوسایتومتری (flow cytometry) تشخیص داده‌ می‌شود. علاوه بر این، بیمارانی که به دنبال درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی پاسخ‌ می‌دهند ممکن است با PNH بهبود یابند. تعداد کمی از بیماران MDS با مغز استخوان هیپوپلاستیک یا کم سلولی وجود دارد، همان طور که در کم خونی آپلاستیک اکتسابی دیده‌ می‌شود. این شرایط اغلب با یکدیگر اشتباه‌ می‌شوند، بنابراین مشخص نیست که آیا یکی به دیگری تبدیل‌ می‌شود یا خیر.

علل کم خونی آپلاستیک اکتسابی

اکثر موارد کم خونی آپلاستیک اکتسابی بدون هیچ علت قابل شناسایی یا به دلایل ناشناخته (ایدیوپاتیک یا idiopathic) رخ‌ می‌دهند. محققان بر این باورند که بیشتر به این دلیل است که سیستم ایمنی به اشتباه مغز استخوان را هدف قرار‌ می‌دهد (بیماری خود ایمنی). اختلالات خود ایمنی زمانی ایجاد‌ می‌شوند که دفاع طبیعی بدن در برابر ارگانیسم‌های “خارجی” یا مهاجم به دلایل ناشناخته شروع به حمله به بافت‌های سالم‌ می‌کند. آزمایش‌هایی برای تأیید این موضوع در هر مورد فردی به آسانی در دسترس نیست اما شواهد زیادی برای حمایت از این مکانیسم بیماری‌زا وجود دارد.

مغز استخوان حاوی سلول‌های بنیادی خونساز (hematopoietic stem cells) است. این سلول‌های بنیادی‌ می‌توانند تقسیم شوند، تمایز پیدا کنند و به گلبول‌های قرمز یا سفید یا پلاکت تبدیل شوند.

در کم‌خونی آپلاستیک، یک رویداد تسریع‌ کننده فرض می‌شود که باعث تخریب سلول‌های بنیادی خونساز با واسطه ایمنی می‌شود. اعتقاد بر این است که برخی از سلول‌های سیستم ایمنی (لنفوسیت‌های T) ابتدایی‌ترین سلول‌هایی را که می‌توانند به سلول‌های خونی تبدیل شوند، یعنی سلول‌های بنیادی خونساز، هدف قرار داده و از بین می‌برند. افراد مبتلا به کم خونی آپلاستیک سلول‌های بنیادی کافی برای تولید سلول‌های خونی بالغ ندارند. به نظر‌ می‌رسد که مغز استخوان با چربی جایگزین شده است. افراد مبتلا در نهایت دچار کمبود گلبول‌های قرمز و سفید و پلاکت‌ها‌ می‌شوند (پانسیتوپنی).

در گذشته، کم خونی آپلاستیک اکتسابی با عوامل محیطی مختلف، به ویژه بنزن (benzene) مرتبط بوده است. بنزن به طور مستقیم برای سلول‌های مغز استخوان مضر است. ارتباط نارسایی مغز استخوان با سایر مواد شیمیایی، مانند آفت کش‌ها یا حشره کش‌ها، کمتر ثابت شده است.

استفاده از برخی داروهای پزشکی نیز به ندرت با کم خونی آپلاستیک همراه است، مانند هپاتیت غیر ویروسی (nonviral hepatitis). هر دو ممکن است پاسخ سیستم ایمنی را تحریک کنند که به اشتباه سلول‌های بنیادی خونساز را از بین‌ می‌برد. با این حال، اکثر موارد کم خونی آپلاستیک اکتسابی هیچ محرک محیطی قابل شناسایی ندارند.

جمعیت‌های آسیب دیده

کم خونی آپلاستیک اکتسابی مردان و زنان را تقریباً به تعداد مساوی مبتلا‌ می‌کند. در بیشتر موارد کودکان بزرگتر، نوجوانان یا بزرگسالان جوان را تحت تاثیر قرار‌ می‌دهد. بروز کم خونی آپلاستیک در اروپا و اسرائیل دو مورد جدید در بین 1 میلیون نفر در سال است. میزان بروز در آسیا دو یا سه برابر بیشتر است. میزان بروز دقیق در ایالات متحده ناشناخته است، اگرچه برخی منابع‌ می‌گویند که تقریباً 500 تا 1000 مورد جدید کم خونی آپلاستیک در سال تشخیص داده‌ می‌شود.

اختلالات با علائم مشابه

علائم اختلالات زیر‌ می‌تواند مشابه علائم کم خونی آپلاستیک اکتسابی باشد. مقایسه ممکن است برای تشخیص افتراقی مفید باشد:

سندرم‌های میلودیسپلاستیک یا Myelodysplastic syndromes (میلودیسپلازی، MDS) یک گروه نادر از اختلالات خونی هستند که در نتیجه رشد نامناسب سلول‌های خونی در مغز استخوان رخ می‌دهند. سه نوع اصلی گلبول‌های خون (یعنی گلبول‌های قرمز، گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها) تحت تأثیر قرار‌ می‌گیرند. گلبول‌های قرمز اکسیژن را به بدن می‌رسانند، گلبول‌های سفید به مبارزه با عفونت‌ها کمک می‌کنند و پلاکت‌ها به لخته شدن کمک می‌کنند تا از دست دادن خون جلوگیری کنند. این سلول‌های خونی که به طور نامناسب توسعه یافته اند به طور طبیعی رشد‌ نمی‌کنند و وارد جریان خون‌ می‌شوند.

در نتیجه، افراد مبتلا به MDS سطح سلول‌های خونی به طور غیر طبیعی پایین (شمارش خون پایین یا low blood counts) دارند. گاهی اوقات تشخیص کم خونی آپلاستیک اکتسابی از MDS دشوار است. در MDS، بیماران اغلب به دلیل نارسایی مغز استخوان در تولید سلول‌های خونی رنج‌ می‌برند و برخی از MDS‌ می‌توانند به لوسمی حاد تبدیل شوند. در MDS، اغلب ناهنجاری‌های معمولی کروموزوم‌های سلول‌های مغز و یا جهش‌های مضر در ژن‌های خاص موجود در ساقه خون ساز وجود دارد.

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria یا PNH) یک اختلال نادر و اکتسابی سلول‌های بنیادی است. یافته کلاسیک تخریب زودرس گلبول‌های قرمز خون (همولیز یا hemolysis) است که منجر به دفعات مکرر هموگلوبین در ادرار (هموگلوبینوری یا hemoglobinuria) می‌شود. هموگلوبین رنگدانه قرمز و غنی از آهن خون است. افراد مبتلا به هموگلوبینوری ممکن است ادرار تیره رنگ یا خونی از خود نشان دهند.

این یافته در صبح، پس از غلیظ شدن ادرار در طول شب هنگام خواب، برجسته‌تر است. علاوه بر همولیز، افراد مبتلا به PNH نیز مستعد ایجاد لخته‌های خونی مکرر و بالقوه تهدید کننده زندگی (ترومبوز یا thromboses) هستند. افراد مبتلا همچنین دارای درجاتی از اختلال عملکرد مغز استخوان هستند. اختلال شدید عملکرد مغز استخوان به طور بالقوه منجر به کاهش سطح گلبول‌های قرمز و سفید خون و پلاکت‌ها‌ می‌شود (پانسیتوپنی). علائم خاص PNH بسیار متفاوت است و افراد مبتلا معمولاً همه علائم بالقوه مرتبط با این اختلال را نشان‌ نمی‌دهند.

دو عامل برای ایجاد PNH ضروری است: یک جهش جسمی اکتسابی (که به کودکان منتقل‌ نمی‌شود) ژن PIG-A که سلول‌های بنیادی خونساز را تحت تأثیر قرار‌ می‌دهد و سلول‌های خونی “PNH” معیوب را ایجاد‌ می‌کند و استعداد برای تکثیر و گسترش این سلول‌های بنیادی معیوب PNH در شرایط نارسایی خود ایمنی مغز استخوان ایجاد‌ می‌شود. محققان بر این باورند که سلول‌های بنیادی معیوب PNH از حمله نادرست سیستم ایمنی جان سالم به در می‌برند و تکثیر می‌شوند، در حالی که سلول‌های بنیادی سالم از بین می‌روند و در نتیجه PNH ایجاد می‌شود.

کم خونی آپلاستیک همچنین ممکن است به عنوان بخشی از یک اختلال ارثی مانند کم خونی فانکونی (Fanconi anemia)، بیماری‌های تلومر (telomere diseases)، سندرم شواچمن-دیاموند (Schwachman-Diamond syndrome)، سندرم آتاکسی-پانسیتوپنی (ataxia-pancytopenia syndrome) و غیره رخ دهد.

کم خونی فانکونی (Fanconi anemia) یک اختلال ژنتیکی نادر است که ممکن است در بدو تولد یا در دوران کودکی آشکار شود. در برخی موارد، کم خونی فانکونی ممکن است تا بزرگسالی تشخیص داده نشود. بسیاری از ژن‌های مختلف به‌عنوان جهش ‌یافته در کم‌ خونی فانکونی شناسایی شده ‌اند و به طور کلی توانایی سلول‌ها در ترمیم آسیب کروموزومی را دارند و مستعد آسیب به سلول‌های بنیادی و در نهایت تبدیل لوسمیک (leukemic transformation) هستند.

این اختلال با کمبود تمام عناصر مغز استخوان از جمله گلبول‌های قرمز، گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها (پانسیتوپنی) مشخص‌ می‌شود. کم خونی فانکونی همچنین ممکن است با ناهنجاری‌های قلبی (cardiac)، کلیوی (renal) و یا اسکلتی و همچنین تغییر رنگ‌های لکه دار و قهوه ای (تغییرات رنگدانه) پوست همراه باشد.

چندین زیرگروه مختلف (گروه‌های مکمل) کم خونی فانکونی وجود دارد که تصور‌ می‌شود هر کدام از آن‌ها ناشی از تغییرات غیر طبیعی (جهش) در ژن‌های مختلف است. به نظر‌ می‌رسد هر زیرگروه علائم و یافته‌های مشخصه یکسانی دارد (فنوتیپ). کم خونی فانکونی دارای توارث اتوزومال مغلوب است.

بیماری‌های تلومر (telomere diseases) یا تلومروپاتی‌ها (telomeropathies) نیز‌ می‌توانند منجر به کم خونی آپلاستیک شوند. در این شرایط ارثی، جهش‌های ارثی در ژن‌هایی وجود دارد که انتهای کروموزوم‌ها را حفظ‌ می‌کنند که تلومر (telomeres) نامیده‌ می‌شود. انتهای کروموزوم به طور طبیعی با پیری سالم سلول‌ها و ارگانیسم‌ها فرسایش‌ می‌یابد اما ساییدگی در بیماری‌های تلومر تسریع‌ می‌شود.

مانند کم خونی فانکونی، بیماران ممکن است تا بزرگسالی علائم بیماری را نشان ندهند. علاوه بر نارسایی مغز استخوان، تلوروپاتی‌ها‌ می‌توانند به فیبروز ریوی و سیروز کبدی نیز منجر شوند. اعضای خانواده ممکن است دارای اندام‌های مختلف و یا چندین اندام آسیب دیده باشند و تظاهرات آن می‌تواند از خفیف تا شدید متغیر باشد.

تشخیص کم خونی آپلاستیک اکتسابی

تشخیص کم خونی آپلاستیک اکتسابی ممکن است زمانی مشکوک باشد که یک فرد سالم دارای سطوح پایین هر سه نوع سلول خونی باشد (پانسیتوپنی).

تشخیص ممکن است با ارزیابی بالینی کامل، شرح حال دقیق بیمار و انواع آزمایشات تخصصی، از جمله بیوپسی مغز استخوان (bone marrow biopsy)، تایید شود. در طی این روش، نمونه کوچکی از بافت مغز استخوان معمولاً از لگن (pelvis) با جراحی برداشته می‌شود و زیر میکروسکوپ بررسی می‌شود. در کم خونی آپلاستیک اکتسابی این نمونه کاهش چشمگیر یا فقدان کامل سلولی را نشان‌ می‌دهد. ممکن است برای رد سایر اختلالات مانند لوسمی و تعیین اینکه آیا علت ارثی یا ژنتیکی وجود دارد، آزمایشات اضافی لازم باشد.

درمان‌ کم خونی آپلاستیک اکتسابی

روش‌های درمانی

درمان کم خونی آپلاستیک اکتسابی بسته به سن فرد، سلامت عمومی و شدت کم خونی آپلاستیک متفاوت است. هدف درمان اصلاح نارسایی مغز استخوان و همچنین درمان علائم و نشانه‌های فوری بیمار است. دو شکل اصلی درمان اختصاصی پیوند مغز استخوان و درمان‌های سرکوب‌ کننده ایمنی هستند.

درمان اولیه کم خونی آپلاستیک اکتسابی ممکن است در جهت بهبود علائمی باشد که ممکن است در نتیجه شمارش خون پایین ایجاد شود. چنین درمانی شامل تزریق گلبول قرمز برای اصلاح کم خونی، تزریق پلاکت برای درمان یا جلوگیری از خونریزی جدی و آنتی بیوتیک برای درمان یا پیشگیری از عفونت است.

پیوند مغز استخوان (Bone marrow transplantation)، به ویژه پیوند آلوژنیک (allogeneic transplant)، درمان انتخابی در کودکان و بزرگسالان جوان تر است. با پیوند مغز استخوان آلوژنیک، سلول‌های غیر طبیعی مغز استخوان فرد مبتلا با شیمی ‌درمانی ریشه‌ کن شده یا از بین می‌روند و با مغز سالم به‌ دست ‌آمده از اهدا کننده جایگزین می‌شوند.

مغز استخوان اهدا کننده با تزریق داخل وریدی سلول‌های اهدا کننده به بدن بیمار پیوند می‌شود، جایی که به مغز استخوان بیمار می‌رود و در نهایت شروع به تولید سلول‌های خونی جدید می‌کند. بهترین گزینه برای پیوند مغز استخوان یک دوقلو، خواهر یا برادر یا خویشاوند نزدیک یکسان است که بیشتر ساختار ژنتیکی بیمار را دارد. با این حال، در بسیاری از موارد، جستجو برای یک اهدا کننده غیر مرتبط و همسان ضروری است، یا اخیراً یکی از اعضای خانواده تا حدی همسان اهدا کننده است.

رد پیوند (Graft rejection) و بیماری پیوند در مقابل میزبان (graft-versus-host disease) از عوارض بالقوه هر روش پیوند، از جمله پیوند مغز استخوان است. عوارض بیماری پیوند در مقابل میزبان از پیوند مغز استخوان ممکن است از خفیف تا تهدید کننده زندگی متغیر باشد. ممکن است از داروها برای پیشگیری یا درمان رد پیوند یا بیماری پیوند در مقابل میزبان استفاده شود.

افرادی که کاندید پیوند مغز استخوان نیستند، چه به دلیل سن بالا و چه به دلیل نداشتن اهدا کننده مناسب، معمولا با درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی (immunosuppressive treatment) درمان‌ می‌شوند.

در این حالت از داروها برای سرکوب فعالیت سیستم ایمنی استفاده‌ می‌شود. از آن جایی که تصور‌ می‌شود بسیاری از موارد کم خونی آپلاستیک اکتسابی ناشی از حمله اشتباه سیستم ایمنی فرد به مغز استخوان است، سرکوب فعالیت سیستم ایمنی اغلب به مغز استخوان اجازه‌ می‌دهد تا بهبود یابد و در نهایت شروع به تولید سلول‌های خونی جدید کند. دو عامل سرکوب کننده سیستم ایمنی که به تنهایی یا به صورت ترکیبی تجویز‌ می‌شوند، عبارتند از آنتی تیموسیت گلوبولین (ATG یا antithymocyte globulin) و سیکلوسپورین (cyclosporine).

ATG اسب در درمان کم خونی آپلاستیک موثرتر از ATG خرگوش است.

درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی می‌تواند شمارش خون فرد مبتلا را برای دوره‌های طولانی به سطح نرمال یا نزدیک به نرمال بازگرداند. با این حال، بهبود ممکن است دائمی نباشد و در صورت بروز عود کم خونی آپلاستیک، دوره درمان باید تکرار شود. علاوه بر این، افرادی که با موفقیت به درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی پاسخ‌ می‌دهند، همچنان در معرض خطر ابتلا به PNH، میلودیسپلازی یا لوسمی هستند.

تقریباً یک سوم افراد تحت درمان با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی به درمان پاسخ‌ نمی‌دهند (کم خونی آپلاستیک مقاوم یا refractory aplastic anemia). در این موارد، درمان با پیوند سلول‌های بنیادی خونساز ممکن است در نظر گرفته شود. سرکوب سیستم ایمنی‌ می‌تواند در کم خونی آپلاستیک مقاوم و همچنین برای بیمارانی که عود کرده اند تکرار شود.

فاکتورهای رشد خونساز مانند اریتروپویتین (erythropoietin) و نوپوژن (neupogen) در کم خونی آپلاستیک موثر نیستند اما به طور شگفت انگیزی eltrombopag، محرک تولید پلاکت، در بهبود شمارش خون در کم خونی آپلاستیک مقاوم موثر بود.

در سال 2014، Promacta برای درمان بیماران مبتلا به کم خونی آپلاستیک شدید که پاسخ کافی به درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی نداشته اند و کاندیدای پیوند سلول‌های بنیادی خونساز نیستند، تایید شد. هنگامی که eltrombopag با سرکوب ایمنی استاندارد به عنوان درمان خط اول ترکیب شد، میزان پاسخ و نتیجه کامل بیشتر از سرکوب سیستم ایمنی به تنهایی بود.

مطالب مرتبط با کم خونی آپلاستیک اکتسابی:

• مورفولوژی‌ غیر طبیعی RBC
• مورفولوژی سلول‌های خون محیطی
• اختلالات گلبول قرمز

منبع

مترجم: فاطمه فریادرس

سندرم Singleton-Merten یک اختلال بسیار نادر است که ویژگی‌های اصلی آن شامل ناهنجاری‌هایی در دندان‌های فرد بیمار (Dental dysplasia)، کلسیفیکاسیون (Calcifications) در آئورت و دریچه‌های قلب (به عنوان مثال، دریچه‌های آئورت و میترال) است. همچنین نازک شدن استخوان‌ها و از بین رفتن تدریجی بافت استخوان‌ها (osteoporosis) در این افراد دیده می‌شود.

سایر یافته‌های فیزیکی که معمولاً با سندرم Singleton-Merten مرتبط است ممکن است شامل ضعف عضلانی عمومی بدن، از دست دادن تدریجی بافت عضلانی (atrophy)، اختلال در رشد که احتمالاً منجر به کوتاهی قد می‌شود، مشکلات بینایی (glaucoma)، رباط‌های غیر طبیعی مفاصل و ماهیچه‌ و یا ناهنجاری پا باشد. به نظر می‌رسد که در برخی موارد، سندرم سینگلتون-مرتن در نتیجه یک جهش تصادفی (sporadic) رخ می‌دهد. در موارد دیگر، الگوی توارث اتوزومال غالب پیشنهاد شده است.

علائم و نشانه‌های سندرم Singleton-Merten

سندرم Singleton-Merten، یک اختلال بسیار نادر، با ناهنجاری‌های دندان (dental dysplasia)، تجمع غیرطبیعی رسوب کلسیم (calcifications) در شریان اصلی بدن (آئورت) و دریچه‌های خاص قلب (یعنی دریچه‌های آئورت و میترال) است که گاها با پوکی استخوان (osteoporosis) مشخص می‌شود.

نوزادان مبتلا به سندرم Singleton-Merten بین سنین 4 تا 24 ماهگی، اکثرا ضعف عضلانی عمومی و از دست دادن یا تحلیل (atrophy) بافت عضلانی را تجربه می‌کنند. نوزادان مبتلا همچنین ممکن است در رشد جسمی (سوماتیک somatic) اختلال داشته باشند که احتمالاً منجر به کوتاهی قد و یا تاخیر در توانایی هماهنگ دادن عضلات و انجام فعالیت‌های خاص می‌شود.

ناهنجاری‌هایی که روی دندان‌ها تأثیر می‌گذارند نیز در سنین پایین در افراد مبتلا به سندرم سینگلتون-مرتن رخ می‌دهد. نوزادان مبتلا ممکن است دچار پوسیدگی (caries) شوند و به دنبال آن دندان‌های شیری (deciduous) خود را زودتر از موعد از دست بدهند. برخی از دندان‌های دائمی (erupt) ممکن است رشد نکنند یا ممکن است دیر رشد کنند و در صورتی که دندان‌های دائمی رشد کنند معمولاً بدشکل هستند (dysplastic). در برخی بیماران، دندان‌های دائمی نیز ممکن است زود از بین بروند.

در اواخر دوران نوزادی یا اوایل کودکی، افراد مبتلا ممکن است علائم مرتبط با تجمع تدریجی رسوبات کلسیم (calcifications) در شریان اصلی بدن (آئورت) و در دریچه‌های خاصی از قلب (یعنی آئورت و میترال) را تجربه کنند. آئورت از بطن چپ قلب سرچشمه می‌گیرد و خون غنی از اکسیژن را به تمام شریان‌های بدن (به استثنای شریان ریوی) می‌رساند.

در افراد مبتلا به سندرم Singleton-Merten، رسوبات کلسیم در نزدیکترین قسمت آئورت به قلب (proximal thoracic aorta) تشکیل می‌شود. تجمع رسوبات کلسیم پیشرونده است و به طور معمول باعث انسداد و تنگ شدن آئورت (calcific aortic stenosis) می‌شود و جریان خون اکسیژن دار را مسدود می‌کند. در برخی موارد، رسوبات غیر طبیعی کلسیم نیز ممکن است در اطراف دریچه سمت چپ قلب ایجاد شود (کلسیفیکاسیون دریچه میترال).

در نتیجه کلسیفیکاسیون این ساختارهای مختلف، افراد مبتلا ممکن است فشار خون بالا (hypertension)، انقباضات غیر طبیعی قلب (systolic murmurs) و یا بزرگ شدن غیر طبیعی قلب (cardiomegaly) را تجربه کنند. در اواخر نوجوانی، قلب ممکن است نتواند خون را به طور موثر پمپاژ کند (نارسایی قلبی) که منجر به عوارض تهدید کننده زندگی می‌شود.

نوزادان مبتلا به سندرم Singleton-Merten همچنین ممکن است نازک شدن و ضعف غیر طبیعی استخوان‌ها (پوکی استخوان) را تجربه کنند. در نتیجه، استخوان‌ها اغلب شکننده هستند و ممکن است به راحتی بشکنند. پوکی استخوان ممکن است در جمجمه و استخوان‌های بلند دست‌ها و پاها رخ دهد، اما بیشتر در استخوان‌های دست و انگشتان دیده می‌شود.

سایر یافته‌های مرتبط با سندرم Singleton-Merten ممکن است شامل ناهنجاری‌های لگن و پا باشد که ممکن است به دلیل ضعف عضلانی رخ دهد. برخی از افراد مبتلا ممکن است تجمع غیر طبیعی فشار مایع چشم (آب سیاه) و یا حساسیت غیر طبیعی به نور (photosensitivity) داشته باشند.

ویژگی‌های معمولی صورت در افراد مبتلا به سندرم سینگلتون-مرتن از جمله خط موی بالا، پیشانی پهن، افتادگی پلک‌های بالایی (ptosis)، از دست دادن شیار عمودی بین قاعده بینی و لب فوقانی (philtrum) و لبه بالایی نازک (vermillion) توصیف شده است.

علت ابتلا به سندرم Singleton-Merten

سندرم Singleton-Merten یک اختلال بسیار نادر است که با الگوی توراث اتوزمال غالب به ارث می‌رسد. افراد مبتلا به نوع خفیف سندرم سینگلتون-مرتن ممکن است تنها یک علامت خفیف از بیماری مانند بثورات پوستی (psoriasis) را نشان دهند ولی افراد با فرم شدید این سندرم ممکن است تمام ناهنجاری‌های ساختار و اختالات اصلی سندرم Singleton-Merten، از جمله کلسیفیکاسیون (calcifications) در قلب و آئورت و همچنین ناهنجاری‌های اسکلتی و دندانی را نشان دهند.

سندرم Singleton-Merten به دلیل جهش در ژن IFIH1 ایجاد می‌شود. این ژن مسئول ساخت پروتئینی به نام پروتئین مرتبط با تمایز ملانوما ژن 5 (MDA5- melanoma differentiation-associated gene 5 protein) است. هنگامی که این پروتئین به طور نرمال سنتز و فعالی می‌کند، MDA5 با حضور ویروس‌ها فعال می‌شود.

پس از فعال شدن منجر به تولید مولکول‌های خاصی می‌شود که می‌تواند فعالیت سیستم ایمنی را افزایش دهد. با این حال، پروتئین MDA5 در افراد مبتلا به سندرم Singleton-Merten همیشه فعال است، حتی زمانی که هیچ ویروسی وجود نداشته باشد. این عمل منجر به یک سیستم ایمنی بیش فعال (overactive immune system) می‌شود. این حالت بیش فعال بودن سیستم ایمنی، ممکن است باعث اختلال در متابولیسم کلسیم در بدن شود که منجر به کلسیفیکاسیون غیرطبیعی آئورت و دریچه‌های قلب و از بین رفتن کلسیفیکاسیون در استخوان‌ها می‌شود.

همچنین ژن دیگری به نام DDX58 شناسایی شده است که با سندرم آتیپیک Singleton-Merten مرتبط است. DDX58 ژنی است که مسئول ساخت پروتئینی به نام ژن القایی با اسید رتینوییک (RIG-I- retinoic-acid-inducible gene) است. یک خانواده از افراد مبتلا به این جهش تحت تاثیر مشکلات بینایی، کلسیفیکاسیون آئورت و ناهنجاری‌های اسکلتی قرار گرفتند اما دارای دندان طبیعی بودند. خانواده دیگری از افراد مبتلا به این جهش مشکلات بینایی و ناهنجاری‌های اسکلتی داشتند اما آئورت طبیعی و دندان طبیعی داشتند.

اختلالات با علائم مشابه

علائم بیماری‌های زیر می‌تواند مشابه علائم سندرم سینگلتون – مرتن باشد. مقایسه و افتراق بین بین علائم این بیماری‌ها می‌تواند برای تشخیص افتراقی مفید باشد:

1. دیسپلازی‌های اکتودرمی (ectodermal dysplasias – ED) گروهی از بیماری‌ها هستند که معمولاً با ناهنجاری‌های ناحیه سر و صورت (جمجمه)، مو، دندان، ناخن و یا پوست مشخص می‌شوند. در برخی موارد، ناهنجاری‌های مرتبط با برخی از دیسپلازی‌های اکتودرمی (ED) ممکن است مشابه یافته‌های مرتبط با سندرم سینگلتون-مرتن باشد. برخی از دیسپلازی‌های اکتودرمی ممکن است با ناهنجاری‌های قلب و سیستم عروقی مشابه موارد مرتبط با سندرم Singleton-Merten مشخص شوند.
2. سندرم Aicardi-Goutieres یک بیماری نادر است که مغز، سیستم ایمنی و پوست را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این بیماری با شروع زودرس اختلال پیشرونده در عملکرد مغز مشخص می‌شود که معمولاً منجر به ناتوانی شدید ذهنی و جسمی می‌شود. افراد همچنین ممکن است بثورات پوستی خارش دار و دردناک (chilblains)، مشکلات بینایی (glaucoma)، از دست دادن دندان و بدشکلی پا داشته باشند. سندرم Aicardi-Goutieres با جهش در چندین ژن مختلف از جمله ژن IFIH1 که علت سندرم Singleton-Merten نیز است، همراه است.

تشخیص سندرم Singleton-Merten

تشخیص سندرم Singleton-Merten ممکن است در دوران شیرخوارگی بر اساس شناسایی علائم فیزیکی نوزاد (مانند ضعف و آتروفی عضلانی، ناهنجاری‌های دندانی و تغییرات اسکلتی) قابل شناسایی باشند. تشخیص اولیه بیماری ممکن است با یک ارزیابی بالینی، شرح حال دقیق بیمار و انجام انواع آزمایشات تخصصی تایید شود. بررسی وجود رسوبات کلسیم در آئورت، در کنار سایر یافته‌های شرح داده شده در بالا، مهر تاییدی بر تشخیص سندرم Singleton-Merten است.

آزمایشات اشعه ایکس (X ray) ممکن است برای تأیید وجود و میزان رسوبات کلسیم (calcifications) در آئورت و دریچه‌های قلبی استفاده شود. انسداد یا تنگی (stenosis) دریچه‌های قلب (به ویژه دریچه‌های آئورت و میترال) ممکن است با کاتتریزاسیون قلبی (cardiac catheterization) تایید شود.

در طی این روش، یک لوله توخالی کوچک (catheter) وارد یک سیاهرگ بزرگ می‌شود و از رگ‌های خونی منتهی به قلب عبور می‌کند. این روش به پزشکان اجازه می‌دهد تا میزان جریان خون در قلب را تعیین کرده و فشار داخل قلب را اندازه گیری کنند. مطالعات اشعه ایکس ممکن است برای تایید وجود و بررسی میزان پوکی استخوان نیز انجام شود. هنگامی که شکستگی استخوان بیشتر از حد معمول اتفاق می‌افتد، ممکن است میتوان به پوکی استخوان شک کرد.

آزمایش‌های اشعه ایکس همچنین ممکن است منافذ توخالی بزرگ و غیر طبیعی قسمت‌هایی در استخوان‌ها را که حاوی بافت چربی (حفره‌های مغز استخوان) در استخوان‌های دست و یا پا هستند (مانند metacarpals، carpals، phalanges)، نشان دهد.

درمان‌های استاندارد

سندرم Singleton-Merten دارای علائم خاصی است که از طریق آن می‌توان تا حدودی افراد مبتلا را تشخیص داد اما برای درمان این سندرم به تلاش منسجمِ تیمی از متخصصان نیاز است مانند متخصصان اطفال، جراحان ماهر، متخصصانی که ناهنجاری‌های قلب را تشخیص داده و درمان می‌کنند (متخصصان قلب)، متخصصین دندانپزشکی، فیزیوتراپ‌ها و متخصصانی که مشکلات پوست را تشخیص داده و درمان می‌کنند (متخصصین پوست).

درمان‌های خاص سندرم Singleton-Merten شامل درمانِ علائمی و حمایتی (symptomatic و supportive) هستند. منظور از درمان‌های علامتی این است که تیم پزشکی تلاش می‌کند تا ناهنجاری‌های حاصل از این بیماری، مانند مشکلات اسکلتی و یا اختلالات ایجاد شده در سلامت دهان و دندان این افراد را رفع کنند و منظور از درمان حمایتی در واقع مشاوره‌های مختلف روان شناسی و روان پزشکی به خانواده و خودِ فرد بیمار است.

خدمات ویژه ای که ممکن است برای کودکان آسیب دیده مفید باشد ممکن است شامل حمایت‌های اجتماعی، فیزیوتراپی و سایر خدمات پزشکی، اجتماعی باشد. مشاوره ژنتیک برای افراد مبتلا و خانواده‌های آن‌ها مفید خواهد بود.

همچنین بخوانید:

• سندرم اهلرز-دانلوس (EDS)
• سندرم آپرت (Apert syndrome)
• آکندروپلازی چیست؟ علائم، علل، تشخیص و درمان
• سندرم امانوئل

مترجم: فاطمه فریادرس

منبع